慢性阻塞性肺疾病中医证型舌象分析

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［关键词］慢性阻塞性肺疾病;舌诊定量化;舌象;辨证分型;综述；学术性

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydis-ease，COPD)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关［1］。COPD属中医学“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴，由于肺气长期壅滞，肺叶恒久膨胀、不能敛降，胀廓充胸而发病。其以胸中胀闷、咳嗽咳痰、气短而喘为主要临床表现。中医学包括“望、闻、问、切”四种诊法，舌诊是望诊中的重要组成部分之一，是通过观察舌头的色泽、形态变化来辅助诊断及鉴别病情的诊察方法。传统的舌诊受到医师的主观判断、行医经验及客观环境等多种因素的影响，具有明显的经验性和主观性。随着现代科学技术的发展，促进了舌诊数字化、标准化和客观化的研究，舌诊仪正是传统中医舌诊现代化的产物。目前舌诊现代化技术应用于COPD上的研究尚未开展，本文将COPD舌象参数进行量化，以期为推进COPD中医舌诊现代化提供依据。

1COPD的中医辨证分型

目前对COPD的中医辨证分型暂无统一标准。方琳霞等［2］从临床分期、病邪虚实、地域差异及文献报道等4个方面进行总结分析，认为本病以痰浊阻肺证、痰热壅肺证、痰瘀互阻证、肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证较为常见。孙子凯等［3］通过对262例临床病例分析，认为本病属本虚标实，以虚实夹杂证多见，将本病分为痰热壅肺兼肺肾两虚证、痰饮伏肺兼肺肾气虚证、正虚邪恋兼气阴不足证、肺热痰瘀兼气滞肺痹证、肺热痰瘀兼脾肾阳虚证、肺热痰瘀兼痰蒙心窍证、肺热痰瘀兼心阳欲脱证7个证型。张惠勇等［4］采集了616例患者的四诊信息及相关客观指标，借助现代统计学工具，初步拟定本病临床常见的6个证型:肺气虚型、风寒袭肺型、肺脾气阴两虚型、肺肾阴虚型、痰饮伏肺兼肝郁脾虚型、痰瘀交结兼心肾阳虚型。付玲［5］归纳总结罗玲教授从风、痰、瘀、虚论治COPD的临床经验，将分为痰阻型、痰阻血瘀型、气阴两虚型3种证型。

2舌诊与舌诊仪

舌为脾之外候，心之苗，苔由胃气所生，脏腑通过多条经脉与舌相关联。舌象就像一面“镜子”，反映了机体内脏状态，通过观察舌象可以间接了解脏腑的健康状况，判断疾病的属性、证型、轻重、预后等，故古人有“舌镜”之称。观察舌象是中医诊断中必不可少的一种检查方法。舌诊仪具有客观、标准、规范的优势，主要涉及中西医病证结合、中医药临床疗效评价、中医健康管理等领域。舌诊仪在中西医病证结合领域的研究最为广泛。本文即从中西医病证结合领域探讨舌诊参数量化在COPD舌诊上的分析研究。通过舌诊定量化，分析舌的数字图像，探讨病证与舌象之间、舌象与客观指标之间的相关性，对COPD中医证候的舌诊标准化有重要意义。

3舌诊仪对舌象各参数量化的应用研究

舌象参数分类按《中医诊断学》［6］分为舌色、舌形、舌态、苔色、苔质五大类。

3.1舌色

舌色是指舌质的颜色。可分为两大类:淡红、红、绛是红色由浅淡至深浓的几个不同程度;而紫、淡紫、蓝、青是红色成分逐渐减少，青色成分逐渐增多的几个不同程度。张书河等［7］运用色度学的方法对各类舌色的量化特征进行了研究，对207例舌色图谱分析取样点R(红)、G(绿)、B(蓝)各分量值与其总和的比值。同时对青紫类舌色进行类聚后，再与其他常见舌色比较。翁维良等［8］同样根据RGB色彩分析原理对舌色进行量化研究。杨新宇等［9］分析了22项舌色数据，将RGB色度值转换为L值、a值、b值，进行各类舌色色度值比较。许家佗等［10］采集1024例特殊舌象，对其进行RGB及H(色调)、I(亮度)、S(饱和度)各分量值的分析。

3.2舌形

舌形是指舌体的形状而言。包括舌的娇嫩、苍老、肿胀、胖大、瘦薄、裂纹、齿痕、光滑、点刺、瘀点及瘀斑等。龚一萍等［11］对304例患者舌形要素中的老嫩、胖瘦、裂纹、齿痕、芒刺进行定量分析，得出定量值，建立舌形及疾病、证型数据库。许家佗［12］采集分析舌象500例，预设对舌体系数(S)的五种算法，对舌形胖瘦进行分析。张永涛［13］对461例体检人群中的齿痕舌者的舌象进行总体分析，得出齿痕舌受试者的舌色、苔色、舌苔面积、舌苔厚度、裂纹指数、舌中湿度等六个方面的数字特征。

3.3舌态

舌态是指舌体运动时的状态表现。正常舌态应表现为舌体活动灵敏，伸缩自如。常见的病理舌态有舌体痿软、强硬、斜、颤动、吐弄与短缩等。出现病理舌态时，多提示病变累及神经系统，COPD患者少有病理舌态改变。加之舌态要素的量化难以实现，故不做讨论。3.4苔色苔色是指舌苔的不同颜色。苔色的主要变化有白、黄、灰、黑四种。翁维良等［8］利用“中医舌诊专家系统”对927例患者的苔色RGB值进行定量分析，结果显示，随着舌苔颜色的变化，其RGB值由高到低，定量值比较差异具有统计学意义。陈海燕等［14］收集了324例病理性苔色，进行白苔、黄苔、灰黑苔三种苔色的定量分析。

3.5苔质

苔质是指舌苔质地、形态，包括舌苔的厚薄、润燥、腐腻、剥落、偏全、真假等性状的变化。龚一萍等［15］对442例患者的苔质厚薄、润燥、腐腻、剥落四个方面进行定量分析，发现其差异有统计学意义(P＜0.01)，故病理苔质是可以定量的，且其定量值有特异性。

4舌诊仪对COPD辨证分型舌象量化的初步探索

本文根据《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(2011版)》［16］制定的标准将COPD的中医证型分为三大类，即虚证类、实证类、兼证类。虚证类包括肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等，实证类包括风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰浊阻肺、痰蒙神窍等，兼证类指兼夹血瘀证。COPD急性发作期以实证为主，稳定期以虚证为主。吕佳苍等［17］对774例患者急性发作期和稳定期的中医证候类型及其舌象相关数据进行统计分析。结果显示，急性发作期患者总体分布以舌红、苔黄所占比重最大，稳定期患者总体分布以舌淡红、苔白所占比重最大。

4.1虚证类

4.1.1肺气虚证肺气虚证舌象表现为舌质淡，舌苔白。翁维良等［8］对舌色和苔色的量化研究显示淡红舌RGB值分别约为R210、G140、B130，薄白苔RGB值分别约为R220、G190、B190。杨新宇等［9］对舌色的研究结果显示淡红舌L值、a值、b值分别为(58.14±7.93)、(27.71±6.85)、(11.49±7.57)。许家佗等［10］对舌色的研究结果显示淡红舌HIS值分别为(5.90±0.12)、(165.87±12.13)、(0.16±0.02)。陈海燕等［14］对苔色的研究结果显示白苔的苔色值为(57.16±5.50)。

4.1.2肺脾气虚证肺脾气虚证舌象表现为舌体胖大或有齿痕，或舌苔薄白或白腻。龚一萍等［11］对舌形的量化研究结果显示胖舌定量值为(60.24±1.16)，瘦舌定量值为(54.24±1.90)，两者比较差异有统计学意义(P＜0.001);齿痕多者定量值为(61.49±1.36)，齿痕少者定量值为(57.74±1.98)，两者比较差异有统计学意义(P＜0.001);薄白苔定量值见肺气虚证。许家佗［12］对舌形的研究结果显示胖舌的5种舌体系数分别为S1(3.73±0.23)、S2(3.70±1.03)、S3(6.32±0.52)、S4(15.09±2.62)、S5(15.02±5.25)，瘦舌的五种舌体系数分别为S1(2.72±0.21)、S2(2.04±0.33)、S3(5.12±0.59)、S4(11.38±2.16)、S5(8.57±3.20)，2组病理舌体系数与正常舌体系数比较均差异具有统计学意义(P＜0.001)。张永涛［13］对齿痕舌的数字特征定量结果显示，齿痕舌的舌色L值为(59.9±5.5)、a值为(27.9±3.9)、b值为(15.5±2.3)，苔色L值为(63.1±6.6)、a值为(12.6±4.4)、b值为(5.0±3.5)，舌苔面积的定量值为(0.81±0.09)，舌苔厚度的定量值为(0.38±0.12)，裂纹指数的定量值为(0.15±0.11)，舌中湿度的定量值为(0.43±0.13)。翁维良等［8］对苔色的量化研究结果显示，白腻苔分厚薄，薄白腻苔RGB值约为R225、G200、B195，厚白腻苔RGB值约为R235、G220、B215，两者比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。

4.1.3肺肾气虚证肺肾气虚证舌象表现为舌质淡，舌苔白。该证型舌象与肺气虚证相同，可参考肺气虚证舌象定量值。淡红舌RGB值分别约为R210、G140、B130，HIS值分别为(5.90±0.12)、(165.87±12.13)、(0.16±0.02)，L值、a值、b值分别为(58.14±7.93)、(27.71±6.85)、(11.49±7.57)。薄白苔RGB值分别约为R220、G190、B190，苔色值为(57.16±5.50)。

4.1.4肺肾气阴两虚证肺肾气阴两虚证舌象表现为舌质淡或红，舌苔薄少或花剥。翁维良等［8］的研究结果显示淡红舌RGB值分别约为R210、G140、B130，红绛舌RGB值分别约为R220、G140、B140，两者比较差异有统计学(P＜0.01)。杨新宇等［9］的研究结果显示淡红舌L值、a值、b值分别为(58.14±7.93)、(27.71±6.85)、(11.49±7.57)，红舌L值、a值、b值分别为(51.28±17.20)、(29.86±11.65)、(13.56±8.83)。许家佗等［10］的研究结果显示淡红舌HIS值分别为(5.90±0.12)、(165.87±12.13)、(0.16±0.02)，红舌HIS值分别为(6.09±0.09)、(149.11±17.26)、(0.20±0.03)。翁维良等［8］还对舌苔覆盖面积进行量化，结果显示少苔的舌苔覆盖面积＜20%。龚一萍等［15］对苔质的量化研究显示薄苔的定量值为(31.66±4.49);花剥苔的定量值为(62.01±4.78)。

4.2实证类

4.2.1风寒袭肺证风寒袭肺证舌象表现为舌苔白。参考肺气虚证中薄白苔定量值。薄白苔RGB值分别约为R220、G190、B190，苔色值为(57.16±5.50)。

4.2.2外寒内饮证外寒内饮证舌象表现为舌苔白滑。参考肺气虚证中薄白苔定量值。龚一萍等［15］对苔质的量化研究中，尚未对滑苔定量，仅对燥苔和润苔进行了量化，燥苔的定量值为(45.92±2.04)，润苔的定量值为(72.61±22.67)。燥苔为舌面望之干枯，用手扪之无津液，润苔为舌面润泽，干湿适中，而滑苔为舌面扪之湿而滑利。由此可见，燥苔至润苔再至滑苔，是体内阴液逐渐增多的表现，故可推断滑苔定量值必定大于润苔的定量值，即大于(72.61±22.67)。

4.2.3痰热壅肺证痰热壅肺证舌象表现为舌质红，舌苔黄或黄腻。红绛舌定量值见肺肾气阴两虚证。翁维良等［8］对苔色的量化研究结果显示，黄苔分厚薄，薄黄苔RGB值约为R215、G180、B155，厚黄苔RGB值约为R200、G155、B130，两者比较差异有统计学意义(P＜0.01)。同样，黄腻苔也分厚薄，薄黄腻苔RGB值约为R210、G160、B135，厚黄腻苔RGB值约为R195、G145、B130，两者比较差异有统计学意义(P＜0.01)。陈海燕等［14］对苔色的研究结果显示黄苔的苔色值为(71.73±4.26)。

4.2.4痰浊阻肺证痰浊阻肺证舌象表现为舌苔白腻。参考肺脾气虚证中白腻苔定量值。白腻苔分厚薄，薄白腻苔RGB值约为R225、G200、B195，厚白腻苔RGB值约为R235、G220、B215，两者比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

4.2.5痰蒙神窍证痰蒙神窍证舌象表现为舌质淡或红，舌苔白腻或黄腻。可参考肺肾气阴两虚证中淡红舌及红绛舌定量值。淡红舌RGB值分别约为R210、G140、B130，HIS值分别为(5.90±0.12)、(165.87±12.13)、(0.16±0.02)，L值、a值、b值分别为(58.14±7.93)、(27.71±6.85)、(11.49±7.57);红绛舌RGB值分别约为R220、G140、B140，HIS值分别为(6.09±0.09)、(149.11±17.26)、(0.20±0.03)，L值、a值、b值分别为(51.28±17.20)、(29.86±11.65)、(13.56±8.83)。白腻苔定量值见肺脾气虚证，白腻苔分厚薄，薄白腻苔RGB值约为R225、G200、B195，厚白腻苔RGB值约为R235、G220、B215，两者比较差异有统计学意义(P＜0.01)。黄腻苔定量值见痰热壅肺证，黄腻苔也分厚薄，薄黄腻苔RGB值约为R210、G160、B135，厚黄腻苔RGB值约为R195、G145、B130，两者比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。

4.3兼证类

血瘀证的舌象表现为舌质紫暗或有瘀斑瘀点。翁维良等［8］的研究显示淡紫舌RGB值分别约为R195、G130、B130，青紫舌RGB值分别约为R160、G135、B140。杨新宇等［9］的研究结果显示紫暗舌L值、a值、b值分别为(28.92±25.05)、(12.88±11.15)、(－10.48±9.07)。许家佗等［10］对舌色的研究结果显示淡紫舌HIS值分别为(5.68±0.31)、(168.07±18.22)、(0.10±0.02)，青紫舌HIS值分别为(5.15±0.50)、(143.60±20.22)、(0.09±0.04)。

5小结与展望

《国医舌诊学》［18］中将舌色分为8种:红舌、绛舌、灰舌、黑舌、紫舌、青舌、焦紫舌、蓝舌等。《伤寒舌鉴》［19］以苔色分类:白苔舌、黄苔舌、黑苔舌、霉酱色苔舌、蓝色舌、灰色舌、红色舌、紫色舌。各舌诊专著对舌质颜色分类非常详细，归纳起来主要可分为14种［9］:淡白舌、枯白舌、淡红舌、微红舌、红舌、深红舌、红绛舌、红紫舌、绛舌、淡紫舌、深紫舌、紫暗舌、青舌、黑舌等。舌诊颜色分类复杂，缺乏统一标准。学者们对舌色量化的分类标准各不相同，苔色亦如此，从而无法使证候分型中舌诊的量化标准达到统一。例如肺气虚证有舌质淡的表现，那么舌质淡应归为淡白舌还是淡红舌还有待商榷，本文统一将淡舌归为淡红舌一类。虚证类中肺气虚和肺肾气虚证的舌象均为舌质淡、舌苔白，实证类中痰热壅肺证、痰浊阻肺证、痰蒙神窍证三证均有苔腻的表现，证候与证候之间的这种舌象是否存在差异，差异有多大，还需进一步深入研究。本文对COPD证候分型舌象的量化是建立在其他学者的研究结论基础之上，为提高量化结果的可信度，其舌象的临床数据采集与结果分析是必不可少的一部分。运用现代化舌诊技术对中医传统的舌诊进行量化，可减少舌诊的主观判断与客观环境的影响，使舌诊结果更有说服力，辨证分型更准确，更好地服务于疾病的诊疗。

作者：何聪睿 刘旺华 单位：湖南中医药大学中医诊断学科