糖尿病神经病变中医治疗

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摘要：近年，随着《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（2016年版）》（以下简称《指南》）的推出，标志着中医对该病的诊疗逐渐规范。在此基础上，首先对该病的发生发展及瘀血、痰湿的产生进行了探讨；并参考《指南》的辨证分型，进行治疗用药的整理，其中对气虚血瘀证、阴虚血瘀证、阳虚寒凝证、肝肾精亏证的治疗，应用《指南》推荐方即取效显著，且通过临床观察及实验室研究，对影响推荐方疗效的因素进行了探讨，值得参考；对于痰瘀阻络证、湿热瘀阻证的治疗，因其病机复杂，则以各家论治为主，多从脾肾论治，疗效尚可；同时针对该病经络阻滞的特点，临床常合用通经活络药以达到治疗效果，故将此类药进行分类整理，为随证用药提供思路。

关键词：糖尿病周围神经病变；病因病机；中医论治；临床经验

糖尿病周围神经病变（DPN）属中医学“痹证”“痿证”范畴[1]。因周围感觉和（或）运动神经受损，患者主要以凉、麻、痛或肢体痿弱无力为临床表现。祖国医学通过辨证施治，根据患者不同的临床表现而处方用药，前期根据中药药性及配伍的不同，对冷、热、痛觉阈进行的初步研究[2-3]，为个性化治疗方案的提出提供了依据。同时，随着中医对DPN诊疗方案的逐渐完善，中医治疗优势也更加明显，现结合本人的临床经验及跟师学习心得，整理内容如下，为临床医务工作者提供诊疗思路。

1DPN中医病因病机

庞国明等[4]指出本病继发于消渴，病在脉络、筋肉，内及肝、肾、脾等脏，因气血阴阳亏虚，脉络血行不畅，致经脉痹阻而发病，其中阴血亏虚为本中之本，气、阳不足为本中之变。林兰[5]亦认为气阴亏虚是发病基础，多由阴虚内热发展为气阴两虚终至阴阳两虚，瘀血阻络是导致DPN进展的重要因素。吴深涛[6]则认为该病以气阴阳亏虚为本，病机关键在于阳不导气、肾虚督弱，致痰瘀痹阻经络而发病。总之，该病在气、阴、阳之不足的基础上，进一步产生标实之邪（以瘀血、痰湿为主），本虚标实互结，而致本病进展。其中瘀血的产生，多因本虚致经脉血行不畅而成瘀，又因痰浊阻滞而进一步加重。对于痰湿的产生，张兰[7]认为当责之肝、脾、肾三脏，多因脾失运化，肝失疏泄，肾失封藏，日久而生痰、湿。许公平[8]从肺、脾、肾论治，认为多由肺失通调，脾失运化，肾失气化而致痰湿内生，加之消渴阴虚、内热灼津成瘀，痰瘀互结，阻滞脉络而成本病。朱章志[9]则责之于脾肾阳虚，尤以肾阳不足为主，致津液运化输布失常则生痰、湿。

2辨证论治

目前对该病多从《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南（2010年版）》（以下简称《指南》）所提出的证型进行论治，包括气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、湿热瘀阻证、肝肾亏虚证、阳虚寒凝证等6证。

2.1气虚血瘀证

对气虚血瘀证的治疗，临床常以补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤作为基础方进行加减，以益气活血化瘀。对二者的使用，首先须注意黄芪的使用剂量，有研究显示，补阳还五汤在黄芪大剂量使用的情况下，对大鼠神经氧化应激状态的改善更佳[10]。临床中，对黄芪的使用剂量也进行了研究，如宋凤林等[11]将黄芪桂枝五物汤中的黄芪以1两换算为9g，15g用于治疗DPN，发现大剂量治疗组疗效更佳，且无不良反应发生。姚祈[12]、谭海灯等[13]在补阳还五汤治疗DPN的临床观察中发现，黄芪用量则多在60~120g，疗效更佳。同时常据瘀血阻络的程度，配伍活血化瘀、通经活络之品，常用药有牛膝、鸡血藤、苏木等，以加强疗效[14]。黄煌[15]常以黄芪桂枝五物汤配伍葛根、川芎、怀牛膝以活血化瘀，改善供血。孙伯欣等[16]以补阳还五汤加鸡血藤，以助通经活络，均取显效。许晶晶等[17]以黄芪桂枝五物汤配伍苏木、鸡血藤为基础用于DPN的治疗，若麻木明显则加当归、桑枝；血瘀痛剧加桃红、川芎，疗效确切。若经络阻滞较甚者，可配伍虫类通经活络药，取其走窜剔络之性，以通瘀滞，如裴强等[18]以补阳还五汤（黄芪30g）配伍鸡血藤、天麻、僵蚕、土鳖虫、水蛭、蜣螂，疗效显著，且减少了黄芪用量。

2.2阴虚血瘀证

对于阴虚血瘀证，临床常在桃红四物汤合（或）芍药甘草汤的基础上，配伍通经活络之药进行治疗，如何明清[19]使用桃红四物汤加怀牛膝、桑枝治疗DPN，总有效率92%。梁品珍[20]以桃红四物汤合芍药甘草汤配伍鸡血藤、丹参、地龙等治疗DPN，患者症状明显改善。若瘀滞较重，亦可配伍虫类药，以加强搜剔经络邪气之力，如刘喜明[21]使用四物汤合芍药甘草汤为基础，以补阴养血、缓急止痛，并配伍全蝎、地龙、地鳖虫等，常有验效。同时在芍药甘草汤的使用中，应注意芍药与甘草的配伍比例问题，有研究显示二者比例越接近1∶1，抗炎镇痛等活性物质含量越高[22-23]。

2.3肝肾亏虚证

肝肾亏虚证临床常以六味地黄丸为基础方进行加减治疗，有研究显示六味地黄丸可提高血液超氧化物歧化酶（SOD）活性，减少丙二醛（MDA）生成；并可促进神经组织分泌神经生长因子（NGF）、类胰岛素一号增长因子（IGF-1）等神经生长因子，起到DPN的防治作用[24]。因瘀血阻络可贯穿整个发病过程，故在临床应用中常配伍活血化瘀、通经活络之品以治标。如于一江[25]使用此方配伍桃红四物汤治疗DPN，疗效明显，无明显不良反应。若病情进展而成肝肾精亏、阴虚化燥，可配伍滋阴降火之品，如凌湘力[26]以六味地黄丸配伍黄芪益气、丹参活血养血、地骨皮滋阴降火、决明子清肝润燥、桑叶清肺调气，而成经验方糖通饮，谢甦等[27]以糖通饮治疗DPN，取效明显。张宇律等[28]以六味地黄丸加减而成滋水清肝饮配伍豨签草、鸡血藤、牛膝治疗DPN，临床疗效亦确切。

2.4阳虚寒凝证

阳虚寒凝证的治疗重在温通共进，临床单用当归四逆汤治疗即取效明显[29]。临证可在此方基础上，随患者阳虚、血瘀的程度配伍用药，以达到治疗目的。若脉络壅滞较甚者，可配伍通经活络之品，如曹波[30]配伍鸡血藤、地龙；杨柳[31]配伍络石藤、黄芪，均取效明显。若阳虚证重、疼痛明显者可配伍附子、乌头，如董惠洁等[32]使用扶阳通络汤（附子、白术、忍冬藤、细辛、当归、炙甘草）治疗DPN，疗效确切；简小兵[33-34]则在此方基础上，加减而成归龙汤（当归、桂枝、地龙、赤芍、银杏叶、路路通、细辛）以温、养、通共用，疗效确切。

2.5痰瘀阻络证，湿热瘀阻证

痰瘀阻络证，湿热瘀阻证主要从脾肾二脏之气、阳不足两个方面进行论治；若脾肾气虚、阳虚，水湿不得运化，则成痰湿之邪，与瘀互结阻滞经络而致病情进展，故高天舒[35]从脾虚论治，认为脾虚为本，湿热为标，并提出“湿热致消，继而致痹”理论；治以清热利湿、益气健脾、化痰通络、活血止痛为法，自拟加味当归拈痛汤加减进行治疗，多有验效。刘雪琴[36]亦从脾虚论治，以健脾渗湿通络为法，自拟方（薏苡仁、葛根、生黄芪、茯苓、山药、当归、鸡血藤、党参、白术、陈皮、红花、地龙、砂仁）治疗DPN患者，取效明显。朱章志[9]则从脾肾阳虚论治，常用理中汤、吴茱萸汤、附子汤三方合而化裁，以助津液运化输布，起到除痰、湿、瘀的作用。

3讨论

DPN作为本虚标实之证，其证型分布与病程、饮食结构及经济条件有关。早期诊治、病程较短的患者，病情较轻，病机也相对单一，以气虚血瘀、阴虚血瘀证为主；若病情控制欠佳或诊治不及时，损及脏腑功能，变生痰湿之邪，病机则较复杂，以痰瘀互结为主；若长期失治或缺乏自我管理，病情进一步加重，以肝肾精亏证、阳虚寒凝证为主[37]。故针对该病病机较单一的证型，如气虚血瘀证、阴虚血瘀证、阳虚寒凝证、肝肾精亏证的治疗，可使用《指南》推荐方进行加减，但需注意相应方剂的药物剂量、配伍比例等问题，以取得最佳疗效。对于痰瘀互结证、湿热瘀阻证的治疗，因其发病与肺、脾、肾等脏受损相关，病机较复杂，且随生活水平的提高、工作压力的增加，此证型的患者呈现增多的趋势，推荐方药难以适合患者复杂的病情。目前治疗则多从气、阳两个方面，去调理脾肾功能而用药，以达到治疗目的，因此笔者认为可结合各家论治经验，以肺、脾、肾三脏为纲，气、阳虚损为目，提出相应的基础方，进一步完善对痰瘀互结证、湿热瘀阻证的治疗方案，指导临床治疗。同时络脉瘀阻是该病发生发展的主要病机，故临床常在基础方的使用上，根据患者瘀血阻络的轻重，配伍活血化瘀、通经活络之品，以适合患者病情变化，达到治疗目的。若病初期，病邪较浅，因瘀血而致经脉不通，常配伍活血化瘀药，如桃仁、红花、川芎等即取效明显；若病日久，邪气互结，经络阻滞较甚则须配伍通经活络之药，以畅通经脉。常用药据药效可分为以下4类：①破瘀散结通络：地鳖虫、水蛭等；②搜风蠲痹通络：全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣、乌梢蛇等；③化痰散结通络：如白芥子、天南星等；④柔筋活血通络：首乌藤、鸡血藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、牛膝等。对通经活络药分类整理的意义在于，可据邪之不同或病情的变化而精准用药，若脏腑亏损，不耐攻伐，可选藤类药为用，如倪青[38]以四藤一仙汤为基础方用于DPN的治疗，多有验效；若邪气深固，须配用虫类药，取其辛散走窜之性，以取效迅捷。但虫类药易破气伤阴，临床须辨证合理选择，同时还应注意不良反应的发生，如过敏、脾胃损伤等[39-40]，应权衡利弊并结合用药经验安全用药。

作者：刘影哲 张洋 刘梦佳 贺丹 潘祥宾 单位：黑龙江中医药大学附属第一医院