咽喉反流性疾病中医思考认识分析

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【摘要】该文通过探讨咽喉反流性疾病喉痹、喉瘖在中医病因病机、病位、脏腑关系、证型及用药等方面的不同之处，挖掘咽喉反流性疾病的中医独特属性，认为将咽喉反流性疾病作为中医独立病种进行临床实践及研究具有必要性及科学性，有利于规范中医诊疗，提高临床疗效。

【关键词】咽喉反流性疾病；喉痹；喉瘖；病因病机；病位；脏腑；证型

咽喉反流性疾病（laryngopharyngealrefluxdisease，LPRD）是耳鼻咽喉科常见病及多发病。研究显示，将近10％的耳鼻咽喉科门诊患者及超过50％的声嘶患者存在咽喉反流［1－2］。快速的生活及工作节奏、不规律的生活方式及饮食习惯，是引起LPRD高发的重要因素，该病严重影响人们的健康与生活质量。目前中医对LPRD的病因病机认识还不够全面，尚无中医专属病名，亦无统一的辨证分型。因LPRD与急性喉痹、慢性喉痹、急性喉瘖、慢性喉瘖、梅核气在症状上有较多相似性，且并无特异性，仅从症状上难以区分，故在中医临床实践中常易混淆。随着LPRD被逐步认识及重视，部分学者提出，LPRD是否有必要从喉痹、喉瘖等中医病证中剥离出来，单独成为一个病种。在中西医结合临床诊疗的大背景下，任何一个中医病种或病证的产生及形成，必须具备两个基本条件：一是与之相对应的西医疾病在病理机制、临床诊断及治疗方法等方面与已知疾病存在特异性；二是具备特有的中医病因病机、脏腑关系及治疗原则、用药特点等，并在指导中医临床实践中具有较好疗效。通过回顾及分析咽喉反流性疾病已有研究，结合本院开展的咽喉反流性疾病中医证候及证型分布规律研究结果，笔者认为目前LPRD在中西医临床中已具备上述基本条件，可作为中医单独病种进行临床实践及研究。

1LPRD的西医研究

LPRD指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位（包括咽、喉、鼻腔、气管等部位），造成局部黏膜损伤，表现为咽异物感、咳嗽、声嘶等症状的一类疾病［3］。LPRD的发病机制主要包括：①反流发生的动力学机制：食管下括约肌功能减弱、食管上括约肌功能减弱、体位及其他因素。②咽喉部黏膜损伤机制：咽喉部黏膜缺乏碳酸氢盐，胃酸－胃蛋白酶对咽喉部黏膜及周围组织的损伤，炎性因子对咽喉部的损伤。③反流物刺激远端食管引起迷走神经反射［4］。目前LPRD的诊断方式有反流体征指数量表（RFS）、反流症状指数量表（RSI）、质子泵抑制剂诊断性治疗、24hMII－PH监测、胃蛋白酶检测等，治疗主要有生活饮食的调节、药物治疗、手术治疗。药物治疗为LPRD的主要治疗手段，其中质子泵抑制剂（PPI）治疗是目前国际上公认的首选方案，其他药物包括H2受体阻滞剂、促胃肠动力剂、胃黏膜保护剂等。LPRD的诊治涉及多学科、多系统，不仅在耳鼻咽喉疾病中，与声带小结、声带息肉、喉接触性肉芽肿、声带白斑、任克氏水肿、喉狭窄、喉癌、鼻炎、鼻窦炎、假性变应性鼻炎、复发性中耳炎等有密切的关系，也与呼吸科哮喘、特发性肺间质纤维化等，消化科胃食管反流病、食管裂孔疝等，儿科慢性咳嗽、喉痉挛、厌食等有关。2015年版《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识》及解读中提出，LPRD的诊疗中存在认识不足或过度诊断等情况，尤其是抑酸治疗作为LPRD最常用的治疗策略被过度使用，出现药物耐受，停药后酸分泌反跳性增多，抑制钙的吸收而导致骨质疏松，增加艰难梭菌感染的机会和胃癌风险等。由于LPRD症状复杂多变、体征轻重不一，而且无特异性，临床工作中很难实现客观诊断及病情分级，成为临床诊治工作的难题。

2中医治疗LPRD的临床疗效研究

随着LPRD被逐渐认识及重视，中医药治疗LPRD可以发挥中医辨证的个体化特点，根据不同中医证型，选择不同的方剂治疗。刘铁陵等［5］采用单纯中医药分型论治咽喉反流患者，治疗后3个月的显效率达70．7％。张新玲等［6］采用参苓白术散加减治疗咽喉反流作为观察组，与兰索拉唑片对照组比较，结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，不良反应发生率低于对照组。李瑛等［7］随机选取200例LPRD患者，对照组给予奥美拉唑治疗，观察组在对照组基础上联合院内自拟中药汤剂治疗，结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组，且随访3个月复发率明显低于对照组。可见，在已有研究中，中药治疗LPRD具有疗效确切、不良反应小、复发率低等优势。

3LPRD的病因病机及脏腑相关研究

查阅分析LPRD相关中医及中西医文献，发现该病在病因病机、病位、脏腑相关等方面与喉痹、喉瘖有所不同，而且具有一定规律性及独特性。李平［8］提出LPRD与肝胆失调关系密切，由于肝胆位置较深，难以直接清晰地观察，通过中医问诊，可以发掘出很多细微病变，帮助定位脾、胃、肝、胆病变。李斐［9］认为，肝强脾弱、气机阻滞、升降失常、上渍咽喉是LPRD的主要病机。钟艳萍等［10］认为，LPRD在中医中归于“吞酸”“喉痹”“喉瘖”“嘈杂”及“梅核气”等疾病范畴，一般认为其发病与邪气侵扰、情志失调、脾胃虚弱、胃阴不足、酒食所伤、痰气郁阻等有关，该病的病机为肝失疏泄、肝胃不和、胃气上逆。陈建能等［11］认为LPRD与脾胃关系密切，病位在咽喉，实责之于脾胃，以中虚气逆为病机之本，痰火上壅为标，治宜遵循健脾化痰、降气利咽的原则。丛品教授认为，LPRD实证及虚实夹杂患者病程较短，正气受损不明显，进一步发展，气郁日久，脾胃功能逐渐减弱，脾失健运，痰湿、湿热等病理因素自内而生，故以虚实夹杂证为主；该病后期以虚证为主，久病失调，正气损伤，机体生理功能下降，抗反流能力下降，黏膜修复能力下降［12］。所以，在治疗LPRD时，早期应以疏肝、解郁、清热为主，中期应健脾益气兼以祛邪，晚期则以补益脾胃为主。从上述研究可见，LPRD病因病机主要有以下几方面：①饮食不节，损伤脾胃，运化失职，或气血津液生化乏源，气血亏虚，咽喉失养；②脾胃虚弱，内生痰湿，嗜食辛辣厚味酒恣，湿热内生，痰热互结，上犯咽喉；③情志不畅，肝郁脾虚，气机失调，胃气上逆，滞塞咽喉。咽司吞咽，下接食管，直贯于胃，咽是水谷入胃的必经之路；胃为水谷之海，主受纳及腐熟水谷；脾主运化水谷精微。三者同属一门，咽与脾胃在水谷的受纳、消化与输布上，构成了三者关系的轴心。咽主地气，与脾胃相通，为脾胃之候［13］。该病病位在咽喉，与胃、食道密切相关，病变脏腑在肝、脾、胃，治则以疏肝健脾、和胃降逆为主。

4LPRD中医证型研究回顾

中医辨证施治，证型是其核心。目前中医对LPRD的病因病机认识还不够全面，证候发生、发展、转归的规律，以及证候与不同因素之间的关系有待进一步完善。国内已有学者对LPRD中医证型及用药规律进行了有效的探索及研究。钟秀婷［14］调查195例LPRD患者，共得出7种常见的中医证型，其中以肝胃不和证及肝郁脾虚证为多，其次为脾胃虚弱证、肝胃郁热证、痰气交阻证，胃阴亏虚证及气滞血瘀证相对少见。李平［8］将LPRD中医证型归纳为5个：肝脾不和、气郁痰阻、肝火犯胃、湿阻中焦、脾胃湿热及胃阴亏虚，分别以半夏厚朴汤、丹栀逍遥散合左金丸、三仁汤合半夏厚朴汤、甘露消毒丹、沙参麦冬汤为主方进行加减治疗。蔡燕文等［15］归纳LPRD的3个中医证型，分别是气滞痰凝、肺胃湿热及肺胃阴虚，分别以半夏厚朴汤、甘露消毒丹及沙参麦冬汤作为主方进行加减治疗。刘铁陵等［5］收集近年来临床中有慢性声嘶、咽异物感、咽喉烧灼感、咽喉部隐痛、频繁清嗓、慢性咳嗽、吞咽困难及痰液增多或咽喉干燥等症状，并经纤维鼻咽喉镜检查证实有喉炎存在，怀疑与咽喉反流有关的咽喉炎患者，根据其主症及兼症分为气滞痰凝、肺胃湿热、肺胃阴虚3种证型，分别给予半夏厚朴汤、甘露消毒丹、沙参麦冬汤为主方进行加减治疗。

5LPRD中医证候及证型分布规律研究

深圳市中医院耳鼻喉科年门诊量超10万，其中LPRD患者在咽喉疾病患病人群中占近1／3。笔者选择深圳市中医院门诊初诊为喉痹、喉瘖的204例患者，其中男98例，女106例；年龄19～77岁，平均38岁；病程最短2d，最长20年；参考《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识2015》，RSI评分＞13分和／或RFS评分＞7分者做出LPRD初步诊断。204例患者中，RSI评分203例，RFS评分110例，RSI评分＞13分88例，RFS评分＞7分52例，RSI评分＞13分且RFS评分＞7分18例。统计结果如下：①中医证型分布（排名前5位）：88例RSI评分＞13分患者中，证型以湿热蕴脾证及胃热炽盛证为多，依次为19例（22％）和15例（17％），其次为肝郁脾虚证、脾虚湿盛证、肝胃不和证，依次为9例（10％）、9例（10％）、9例（10％）。52例RFS评分＞7分患者中，证型以湿热蕴脾证、肝郁脾虚证为多，依次为11例（21％）和9例（17％），其次为胃热炽盛证、肝胃不和证、脾虚湿盛证，依次为5例（10％）、4例（8％）、3例（6％）。18例RSI评分＞13分且RFS评分＞7分患者中，证型分布前3位分别是湿热蕴脾证、肝郁脾虚证、肝胃不和证，依次为5例（28％）、3例（17％）、2例（11％）。②中医证候分布（排名前5位）：88例RSI评分＞13分患者症状描述，以咽部异物感、咽干、咽痒、咳嗽、痰多症状多见。52例RFS评分＞7分患者与18例RSI评分＞13分且RFS评分＞7分患者症状描述，以咽部异物感、咽干、咽痒、咳嗽、声嘶症状多见，与RSI基本一致。通过对204例LPRD患者的中医证型进行初步分析，其中以湿热蕴脾、肝郁脾虚、胃热炽盛、肝胃不和、脾虚湿盛5个证型较为多见，与国内研究基本一致。但与《中医耳鼻咽喉科学》中喉痹、喉瘖、喉咳的证型特点有明显不同［16］，说明LPRD在中医证型上有其独特性。虽然LPRD在证候上与上述疾病无特异性，但仍具有一定规律性，主要以咽部异物感、咽干、咽痒、咳嗽、声嘶症状多见。

6小结

综上所述，LPRD与喉痹、喉瘖比较，在病因病机、病位、脏腑关系及治疗原则、方药等方面存在特异性，且已在临床实践中得到疗效验证，因此将LPRD作为中医单独病种有其必要性和科学性。同时我们应该深刻认识到，在西医对LPRD的发病机制、诊断方法及治疗仍存在一定争议之际，LPRD的中医临床诊疗的规范化、标准化研究应有紧迫性。在疾病临床诊疗及研究工作中，往往是一个西医病种的产生直到临床规范化应用及推广后，中医才开始进行相关临床及科研工作，导致研究进展相对滞后。因此，借助现代医学技术，开展LPRD中医病名、病因病机、证候、证型、治疗原则、方药等规范化、标准化研究，更好地发挥中医药在LPRD临床诊疗中的作用及优势，造福广大患者。

作者：禤达科 刘元献 李许娜 郭赛 叶美婷 单位：广东省深圳市中医院，