益肾汤医治绝经期失眠病例分析

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本文作者：陈琰 王赛莉 赵燕宁 作者单位：南京中医药大学附属泰州市中医院

1临床资料

1.1一般资料

选择2009年3月—2011年03月就诊于南京中医药大学附属泰州市中医院妇科门诊，诊断为围绝经期睡眠障碍的患者，并能按照要求接受系统观察的妇女46例;年龄最小41岁，最大57岁，平均(49.78±3.84)岁;其中自然绝经者12例，全子宫切除者7例，月经紊乱20例，闭经(停经≥6月)者7例;病程最短1个月，最长6个月，平均(2.76±1.90)个月。

1.2西医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［1］、《中国精神科学会精神疾病分类与诊断标准》［2］制定。年龄在40～60岁的妇女，(1)以失眠为主诉，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡，醒后感不适、疲乏或白天困倦。(2)上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。(3)失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，或妨碍社会功能。(4)睡眠障碍是围绝经期症状的一部分。(1)潮热汗出，(2)月经失调，(3)心悸胸闷，(4)眩晕头痛，(5)烦躁易怒，(6)焦虑抑郁，(7)疲乏无力，(8)感觉异常，(9)骨关节肌肉疼痛，(10)皮肤蚁走感，(11)记忆力减退，(12)血压波动，(13)泌尿系症状，(14)性交痛或性欲下降。以上症状具有2项或2项以上。妇科检查子宫大小正常或偏小或缺如。内分泌测定:雌二醇(E2)降低(低于卵泡早期水平)，促卵泡激素(FSH)升高，促黄体生成激素(LH)升高。

1.3中医证候辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［1］制定。心肾不交证:失眠，烘热汗出，心悸怔忡，心烦不宁，健忘，多梦易惊，舌尖红，苔薄，脉细数。

1.4匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)

PSQI是国外精神科研究和临床评定睡眠质量的常用量表［3］，有较高的信度和效度，简单易行，与目前公认的多导睡眠脑电图测试结果有较高的相关性，其通过主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个因子对睡眠进行评价。

1.5纳入病例标准

(1)符合西医诊断标准及中医心肾不交证候辨证标准者。(2)匹兹堡睡眠质量指数7个因子成分的累计分＞7分。

2治疗方法

给符合纳入病例标准的患者益肾清心汤，药用:熟地12g，淮山药10g，丹皮10g，太子参20g，百合10g，牡蛎(先煎)20g，酸枣仁12g，莲子芯5g，茯神10g，黄连5g，紫贝齿(先煎)10g，钩藤(后下)15g。上药先用300mL温水浸泡30min，武火煮沸，文火煎煮30min后取头煎约200mL，再加水200mL，煎煮20min，取二煎150mL，两煎和匀，分2份。每日1剂，分早晚2次，饭后1h服用。4周为1个疗程，连续观察2个疗程。观察指标:(1)主要疗效指标:匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)。(2)次要疗效指标:①改良的kupermann评分［3］，②血清内分泌激素测定:采用放射免疫法测定血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)。统计学处理:利用SPSS13.0进行统计分析。统计学处理用(珋x±s)表示;自身前后配对采用t检验，以P＜0.05作显著性差异的检验标准。

3疗效判定标准与结果

3.1主要疗效指标判定标准

匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)总减分率=［(治疗前匹兹堡睡眠质量评分－治疗后匹兹堡睡眠质量评分)÷治疗前匹兹堡睡眠质量评分］×100%。痊愈:治疗8周末PSQI总分减分率≥90%。显效:治疗8周末PSQI总分减分率≥66.7%。有效:治疗8周末PSQI总分减分率≥33.3%。无效:治疗8周末PSQI总分减分率＜33.3%。

3.2次要疗效指标判定标准

改良的kupermann评分，治疗指数=［(治疗前症状评分－治疗后症状评分)÷治疗前症状评分］×100%。痊愈:治疗8周末治疗指数≥90%。显效:治疗8周末治疗指数≥66.7%。有效:治疗8周末治疗指数≥33.3%。无效:治疗8周末治疗指数＜33.3%。

3.3主要疗效指标

经过2个疗程的治疗，46例患者，痊愈3例，占6.52%;显效20例，占43.48%;有效16例，占34.78%;无效7例，占15.22%，显效率为50%，总有效率为84.78%，说明益肾清心汤能明显改善围绝经期睡眠障碍。由表1可以看出，治疗后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)总分降低，治疗1个疗程、2个疗程后与治疗前相比有显著性差异(P＜0.01)。由表2可知，治疗1个疗程、2个疗程后，PSQI七因子中主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍与治疗前相比有显著性差异(P＜0.01)，说明本方可以明显缩短入睡时间，延长睡眠时间，减少觉醒次数，提高睡眠效率，减轻夜间发冷发热、呼吸不畅、打鼾、做噩梦、疼痛不适等睡眠障碍，缓解精力不足、困倦等日间功能障碍，并且在治疗过程中未出现明显的不良反应。催眠药物的使用与治疗前相比有显著性差异(0.01＜P＜0.05)，46例患者中治疗前使用催眠药物的有5例，治疗后均不再服用催眠药物。

3.4对围绝经期其它症状的疗效

经过2个疗程的治疗，围绝经期其它症状痊愈2例，占4.35%;显效22例，占47.83%;有效14例，占30.43%;无效8例，占17.39%，显效率为52.17%，总有效率为82.60%，说明益肾清心汤对围绝经期其它症状也有明显的改善作用。由表3可以看出，治疗后kupermann总评分降低，治疗1个疗程、2个疗程后与治疗前相比有显著性差异(P＜0.01)。由表4可知，治疗后潮热汗出、感觉异常、易激动、泌尿系症状、抑郁、眩晕、疲乏、骨关节肌肉痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感有明显改善，治疗1个疗程、2个疗程后与治疗前相比有显著性差异(P＜0.01)，说明益肾清心汤对围绝经期其它症状也有显著的改善作用，而这些围绝经期的症状的缓解，对睡眠的改善也起到重要的作用。对围绝经期性欲减退、性交痛和性欲丧生，治疗前后无显著性差异(P＞0.05)，可能由于性功能失调病因复杂，与心理因素密切相关，而更多是社会心理因素的影响。

3.5对内分泌激素的影响

见表5。由表5可知，治疗后内分泌激素E2有上升趋势，FSH、LH有下降趋势，但与治疗前相比无显著性差异(P＞0.05)。这可能是由于围绝经期FSH、LH水平上升，E2水平下降是一个生理过程，益肾清心汤产生的E2水平变化可能尚未对下丘脑—垂体—卵巢性腺轴产生明显作用，但患者围绝经期症状得到明显改善，可能延缓了E2下降，FSH、LH水平上升的速度。

4讨论

绝经是女性生命进程中必然发生的生理过程。妇女在绝经前后由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，可以引起的一系列躯体和精神心理症状。在自然绝经前后，女性睡眠障碍发生率又比绝经前明显增加［4］。失眠在围绝经期女性中甚为常见，主要表现为入睡困难，睡眠不深、易惊醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后感不适，并且常伴有夜尿次数增多，烘热出汗、白天疲乏困倦等。现代医学认为围绝经期失眠与雌激素水平降低、血管舒缩变化、情绪障碍有关［5］。在祖国医学中，围绝经期睡眠障碍当属“绝经前后诸证”中“不寐”的范畴。肾藏精，主生殖，为先天之本。妇女在绝经前后，肾气渐亏，癸水不充是致发本病之根本。心藏神，主血脉，精神之所舍。围绝经期妇女肾阴先衰，阴精不足，不能化生心血，而致心神失养;肾水亏乏，不能上济于心火，心火偏旺，不能下交于肾，虚火扰神，均使心主血脉、主神明的功能失常，出现失眠等精神症状，即所谓缘之于肾，发之于心。肝藏血，主疏泄，魂之所居。

肝肾同源，围绝经期妇女肾阴不足，水不涵木，肝失柔养，肝阳上亢，亢阳升浮上扰心神，亦可而导致失眠。所以心肾不交、肝阳上亢是围绝经期睡眠障碍的主要病理机制。益肾清心汤具有滋肾清心，清肝宁神之功，在益肾的基础上，兼顾养心宁心、清肝平肝之法。方中熟地、山药补肾益阴;百合、太子参益气安神、养心宁志;钩藤、牡蛎、紫贝齿平肝潜阳、镇静安神、收涩敛汗;丹皮、黄连清泻心、肝气火;莲子芯、酸枣仁、茯神交通心肾，养心安神。全方标本兼顾，补泻同施。补肾益阴，交济心肾，平肝潜阳，镇静安神，使水升火降，心神得安，肝用得主，气血运行顺畅，阴能涵阳，阳能入阴，恢复肾、心、肝三脏之间的相互协调关系，使阴平阳秘，失眠等诸症自除。现代药理学研究显示，益肾清心汤多味组方中药均具有镇静、催眠作用，如酸枣仁、百合、地黄、钩藤，同时还具有镇痛、降血压、抗心率失常、调节血脂、延缓衰老、增强免疫、抗肿瘤作用，从而多途径的改善失眠和围绝经期其它症状，提高机体的抵抗力，增强机体对围绝经期内分泌变化的适应能力。

对围绝经期睡眠障碍的治疗，其心理调节和护理也是一个非常重要的环节。妇女要保持良好的心态，消除思想顾虑，以乐观和积极的态度来对待围绝经期出现的包括失眠在内的诸多症状，避免消极悲观、精神紧张。注意劳逸结合，起居生活规律，养成定时上床定时起床的习惯，从而建立良好的睡眠生物节律。