蛋白尿辨证医治研究

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本文作者：卞广忠

1概述

1.1西医对糖尿病肾病蛋白尿的认识：蛋白尿是糖尿病肾病最常见的临床表现之一，是确诊糖尿病肾病的必需指征。蛋白尿的发生机制是由于肾小球滤膜的通透性增大，致使血浆蛋白，特别是白蛋白大量漏出，超过近端肾小管对蛋白的重吸收能力而形成的。

1.2中医对糖尿病肾病蛋白尿的认识：“蛋白尿”这个西医术语在中医理论中并没有相关名称与之对应，而“蛋白质”则属中医理论所说的“精微”、“阴精”、“精气”的组成部分,蛋白尿的大量出现常伴有肾脏疾病的其他表现，如水肿、高血压、肾区痛等，所以，亦可属于中医“水肿”，“眩晕”“，腰痛”等病症的范畴。蛋白尿造成精微的丧失是因邪气侵袭、脏腑功能失调所致。其中，脾肾失调是蛋白尿产生的根本机制；而风邪、湿热（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的发生及病情加重的过程中则有重要影响。

2辨证论治

2.1肾元亏虚症见：尿中泡沫增多，面浮肢肿，腰膝酸痛，小便清长或短少，舌淡苔白，脉沉细无力。治法：培补肾元。方药：金匮肾气丸加减，常用药物有附片、桂枝、生地、山茱萸、茯苓、山药、牡丹皮、泽泻、黄芪、苍术、怀牛膝等。若伴五更泄泻或下利清谷，日行数次，加补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子等；肾藏精，肝藏血，精血互生，若肾精不足，肝失濡养，可导致肝阳上亢，可见头晕头痛，可加天麻、钩藤、石决明等以平肝潜阳；若水肿较甚，血糖增高，且阴虚倾向加重则温燥利水药应中病即止，以免伤精耗液，主张用六味地黄丸加黄芪、苍术、黄精、石斛、玉竹、天花粉、沙参等，以补肾润肺养胃，控制血糖、尿糖，改善肾小球滤过功能。

2.2脾肾两虚，气血不足：症见尿中有泡沫，口渴形瘦，精神倦怠，肢软乏力，眼睑微浮，畏寒肢冷，面色不华，心悸失眠，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治法：补脾益肾、益气养血。方药：益气固本汤加减，常用药物有黄芪、苍术、生地、熟地、山药、茯苓、生牡蛎、五倍子、何首乌、黄精、麦冬、葛根等。若脾虚失运，大便溏薄，完谷不化，一日数行，按上方去麦冬、熟地加藿香、白术、广木香、鸡内金等，待腹泻好转后，合理调配优质蛋白糖尿病饮食。若血糖正常，但贫血症状明显者，可选用归脾汤加仙茅、仙灵脾等脾肾双补，以增强造血功能。

2.3肾气亏虚，湿热内蕴症见：尿中有泡沫，小便频数，淋漓涩痛，腰痛绵绵，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细或数。治法：补肾清热利尿。方药：知柏地黄汤加味，常用药物有黄柏、知母、山药、生地、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、茅根、怀牛膝、杜仲等。男子尿道刺痛，会阴不适者，加通草、忍冬藤、炒山栀等。女子外阴瘙痒，少腹坠胀，带下赤白者，用龙胆泻肝汤配合外熏洗剂，药用麻黄、苦参、蛇床子、枯矾、黄连。糖尿病肾病常合并泌尿生殖系感染，应予以重视，谨防上行感染对肾脏损害。

2.4瘀血阻滞：症见尿中有泡沫，伴有面色晦暗，皮肤瘀斑，肌肤甲错，腰痛固定不移，痛如针刺，夜间加重，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤加减，常用药物有当归、桃仁、红花、丹参、益母草、泽兰、蒲黄、牛膝、大小蓟、茜草、赤芍等。瘀血既是病理产物，又是致病因素，瘀血内停，阻滞气机，水液运行不畅，溢于肌肤而形成水肿，故治疗上应配以利水消肿，行气活血，如陈皮、大腹皮、砂仁、冬瓜皮、泽泻等，正所谓“气行则血行，气行则水行”。

3小结糖尿病肾病蛋白尿的出现总属本虚标实，但不同的病理阶段，不同的患者其本虚标实各有偏重。由于糖尿病肾病患者脏腑虚弱，应以扶正为主，根据辨证分型，分别以健脾、益肾或二者兼顾。在正虚与湿热瘀血并存时，予以扶正祛邪，切忌祛除湿热瘀血时不可过用苦寒滋腻之品，使祛邪不伤正，扶正不留邪。当糖尿病肾病蛋白尿合并严重高血压、水肿、高脂血症、感染、低蛋白血症等情况时，应予以降压、利尿、调脂、控制感染等对症治疗。

4养生蛋白尿缠绵反复，故在用药的基础上注意养生。

4.1合理控制饮食：糖尿病性肾病的早期治疗以饮食治疗为主。对于轻症患者，仅用饮食疗法，病情就可有不同程度改善。限制蛋白质的摄入，低蛋白饮食，有助于延缓肾脏疾病的进展。一般认为，应少用或不用植物蛋白，以免加重肾脏负担。

4.2适当的运动：糖尿病性肾病患者根据其自身情况安排适当活动，ADA推荐至少应隔日运动1次，其运动的强度可以心率作为指标，控制在该年龄所达到的最高心率的60～80％。运动前后及时监控血糖，运动中随身携带食品避免低血糖发生。或者每周散步3～4次，每次散步时间30分。