柔肝糖尿病临床研究

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本文作者：高志生 王 旭 单位：上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 南京中医药大学第一临床医学院

糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy，DPN)是糖尿病最常见的并发症之一，可导致肢体的疼痛、麻木、感觉异常，甚至肌肉萎缩等，严重影响患者的生存和生活质量，是糖尿病致残的重要原因之一。本研究在良好控制血糖基础上，运用柔肝息风通络汤联合甲钴胺治疗DPN30例，观察临床疗效及神经传导速度的变化。

1临床资料

1.1一般资料所有患者为2010年6月～2011年8月上海新华医院崇明分院内分泌科收治入院的伴周围神经病变的糖尿病患者共60例，采用随机对照试验设计分为2组:治疗组30例，男性16例，女性14例;对照组30例，男性17例，女性13例。2组患者年龄、性别、糖尿病病程、DPN病程和糖化血红蛋白(HbA1c)水平经过统计学处理，组间均衡性良好，具有可比性(P＞0.05)。

1.2诊断标准2型糖尿病(T2DM)诊断标准依据世界卫生组织(WHO)1999年诊断标准，DPN诊断标准参照《糖尿病及其并发症中西医诊治学》［1］:①感觉异常:疼痛、肢体麻木、温度感觉异常、蚁行感、手袜套感或活动受限;②体征:腱反射迟钝或消失，对冷热感觉减退;肌力减弱或肌肉萎缩;③肌电图示神经传导速度减慢，运动神经传导速度(MNCV)＜45m/s，感觉神经传导速度(SNCV)＜40m/s。DPN诊断需符合①+②或③。

1.3纳入标准所选病例均为2型糖尿病患者，且伴有周围神经病变并小于80岁;原使用前列腺素E1、非甾体类抗炎药、镇痛药、抗惊厥药、抗抑郁药、维生素B12及叶酸者需停药2周以上;同意治疗方案并签署知情同意书者。1.4排除标准周围神经病变由其他疾病引起者，如颈腰椎疾病、慢性酒精中毒、尿毒症、格林巴利综合症等;严重心、脑、血管、肝、肾和眼等并发症者;妊娠或哺乳期妇女、精神病患者、糖尿病酮症酸中毒者和不愿配合治疗者。

2方法

2.1方药自拟柔肝息风通络汤药物:白芍20g，天麻15g，当归10g，川芎10g，僵蚕10g，丝瓜络10g，白芥子6g，丹参20g，生甘草6g。所用中药均来自上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院中药房。

2.2治疗方法对全部患者控制饮食、适当运动、糖尿病教育，口服降糖药物和/或胰岛素治疗，良好控制血糖:空腹血糖(FPG)控制在4.4～7.0mmol/L，餐后2h血糖(2hPG)控制在6.2～10.0mmol/L，HbA1C＜6.5%。同时根据患者并发高血压、高脂血症等情况，给予相应降压、调脂等治疗。对照组口服甲钴胺片(海南斯达制药生产)0.5mg，每天3次;治疗组在对照组的基础上加用自拟柔肝息风通络汤，水煎服每日1剂，每日2次。2组均以8周为1个疗程，治疗1个疗程。

2.3观察指标

2.3.1检测指标测定治疗前和治疗后的血糖、HbA1C、丙氨酸氨基转换酶(ALT)、肌酐(Scr)及神经传导速度(NCV)，最后做统计学分析。

2.3.2疗效观察疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》［2］中证候疗效评定标准拟定。①肢体疼痛:0分(无疼痛)，3分(偶尔刺痛)，6分(持续疼痛)，9分(持续疼痛，难以入寐);②局部压痛:0分:无压痛;2分:有压痛;4分:压痛明显;6分:碰到皮肤，不能忍受;③肢端感觉异常:0分:无麻木现象，2分:肢端发麻不明显;4分:持续麻木仅限手足现象，能忍受;6分:膝以下或肘以下持续麻木，难忍受;④皮肤温度:手足畏寒:0分:无发冷、发紫;1分:肢端不温;2分:肢端寒凉，身畏寒;3分:肢冷畏寒，得温难减;手足心热:0分:无手足心热;1分:手足心热较轻;2分:手足心热，喜露衣被外;3分:手足心热，握凉物方舒;⑤腱反射:0分:腱反射正常;3分:腱反射减退。2名主治医生检查患者的主观症状、神经系统体征进行疗效判定。根据各组临床症状总积分治疗前后减分率进行疗效判定。判定标准如下:①显效:减分率≥65%，肌电图神经传导速度增加(≥5m/s)或神经传导速度恢复正常;②有效:减分率达25%～64%，肌电图传导速度增加(＜5m/s);③无效:减分率＜25%，肌电图传导速度无变化或恶化。减分率=［(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分］×100%。

2.4统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差(x珋±s)表示，组间显著性比较采用t检验，率的显著性比较采用χ2检验。

3结果

3.12组治疗前后NCV比较表1显示，2组治疗后正中神经和腓总神经MNCV、SNCV较治疗前均有改善，有显著性差异(P＜0.01);治疗组正中神经和腓总神经MNCV、SNCV的改善程度均优于对照组，有显著性差异(P＜0.01)。

3.22组治疗前后症状积分变化比较表2显示，将患者治疗前后的积分进行比较，2组患者治疗后症状积分均较治疗前降低，症状均有明显改善，与治疗前比较有显著性差异(P＜0.01)。同时，治疗组症状积分降低程度大于对照组，有显著性差异(t=4.703，P＜0.01)。3.32组治疗后疗效的比较表3显示，治疗后对照组有效率为63.3%，而治疗组有效率为90.0%，2组疗效比较有显著性差异(χ2=5.963，P＜0.05)。

3.4降糖疗效比较及毒副反应每组治疗前后血糖比较有所改善，但2组比较无统计学意义(P＞0.05)。治疗过程中未出现明显毒副反应，有2例患者初服中药时有恶心、中上腹不适感等轻度胃肠道反应，坚持服药后症状消失。

4讨论

DPN为消渴之变证，属中医学“消渴”日久而致“痹证”、“痿证”范畴。消渴日久，耗津伤气，精血亏耗，渐及肝肾，肝体失养，虚风妄动，肝风旁走四肢，风性善行而数变，筋剔肉润，阵发性四肢麻木、疼痛。进一步发展津枯血涩、炼液成痰，痰瘀胶着、脉络痹阻，不通则痛，不荣则不仁，故麻木、疼痛更甚，甚则痿弱不用。所以DPN除与“瘀”有关，还与“肝阴血亏虚”、“肝风”、“痰浊”密切相关。因此诊治DPN不可仅囿于一个“瘀”字，还应想到肝体、肝风、痰浊等因素。笔者谨守病机，处以柔肝息风、化痰通络之法治疗DPN。自拟柔肝息风通络汤，以白芍、天麻共为君药，柔养肝体，息风止痛;臣药为当归、川芎、丹参，养血活血，柔肝通络;佐以僵蚕、丝瓜络、白芥子，以达化痰通络之功;甘草调和诸药，缓急止痛。方中白芍、当归、川芎、甘草，宗“肝苦急、食甘以缓之”之旨，滋养阴血，柔养肝体，缓急止痛。《本草纲目》曰:“天麻乃称定风草，为治风之神药”，其入肝经，平肝息风甚佳;而僵蚕为灵异之品，具有息风化痰通络多重功效;白芥子善祛皮里膜外一切之痰;“一味丹参-功同四物”，丝瓜络、丹参二药性凉而不燥，化痰活血通络而不伤阴血，与“消渴”病机甚为合拍。诸药合用，阴血得补，肝体得养，肝风得息，湿痰死血得除，脉络畅通，诸症得除。现代药理研究表明，白芍、丝瓜络具有良好的抗炎镇痛功效，而芍药甘草汤既能抑制外周神经末梢引起的疼痛又能抑制继发炎性反应所致的疼痛［3］;天麻具有镇痛、改善微循环障碍功效，同时能提高机体对缺氧的耐受性［4］;川芎和当归具有扩张血管、抗血小板聚集、保护血管内皮细胞、改善血液流变学等多种药理作用［5，6］，同时川芎、当归和丹参还具有抗氧化、清除自由基的作用。研究［7，8］还发现，僵蚕在体内外对凝血酶和二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集均有明显的抑制作用，白芥子醇提物对热损伤造成的疼痛也有较强的对抗作用。经过8周治疗，2组DPN患者临床症状、神经传导速度均明显改善，且治疗组明显优于对照组，说明运用柔肝息风通络汤联合甲钴胺治疗DPN在改善临床症状、神经传导速度方面优于单用甲钴胺治疗。而通过对2组疗效比较发现，治疗组疗效显著高于对照组。本研究中发现，中药组可较快改善DPN患者的麻木、疼痛症状，一般用药1周后患者即感觉麻、痛减轻，明显优于对照组，这可能与方中白芍、芍药甘草汤及天麻、白芥子、丝瓜络等具有良好的镇痛作用有关。