病人档案管理全文(5篇)

[摘要]随着国家医改政策的不断完善，人们的自我保护意识的不断提高，越来越多的民事纠纷案件诸于法律途径来解决。在强调法治社会的今天，医院精神病病历档案管理不再只是为医疗事业发展提供帮助，更多的是成为法律的重要证据，因此对精神病病历档案管理提出了更多更高的要求，如何高质量管理精神病病历档案成为医院档案业务工作中又一大挑战。

[关键词]精神病病历档案管理；利用；服务；素质培养

我院现已办院40多年，是一所开放床位550张，年门诊量达8.2万人次，年收治住院精神病人达4000多人次的综合性医院。多年来，已积累了大量的精神病病历档案，随着社会的发展与进步，管理工作也迈进了新的方向。本文就此进行浅议，通过更新理念、强化科学管理、健全制度和创新服务等多项措施来提高医院精神病病历档案的管理工作，对于充分发挥精神病病历的效用、降低精神病发病率也起到了积极的作用。

一、更新精神病病历档案管理理念

随着社会发展，精神病病历档案将大量用于医疗、科研、教学、保险、纠纷及司法案件等方面，顺应新形势下的变化，大量的病历档案应由传统的“手工编录”变成现代化的“电子编录”，由“被动的归档”变成“主动的开发利用”。作为精神病病历档案管理人员需在工作中必须树立不断向前探索、创新的学习精神，才能使医院精神病病历档案管理再上新台阶，并充分发挥精神病病历档案的潜在作用。

二、实现精神病病历的科学管理与利用

（一）确保精神病病历的质量

信息化时代下，医院档案管理改革目标被设立为档案信息存储实现数字化，档案信息利用实现自动化，档案信息价值挖掘效益化和档案管理功能不断完善。为了实现改革目标，医院应该将大数据、云平台、智能化等信息技术运用于医院档案管理工作之中，树立起档案管理“大信息”观，构建档案管理“全网络”体系，组建档案信息“再开发”团队，将信息管理工作贯穿于档案的“全生命”周期。信息化时代是信息技术日新月异的时代，是信息产生价值的时代，是信息数据的存储、分析、利用手段创新运用的时代。信息化时代的来临极大地改变了人们的生活、学习与工作方式。信息化时代中，医院的档案管理要做出信息化方向的重要转变。众所周知，医院档案管理是医院管理工作的重要组成部分之一。在信息化技术匮乏时，档案管理工作耗费大量的时间与人力，并且档案管理仅限于档案资料的存放、查阅等相对简单的操作。信息化时代下，大数据、云平台、智能化技术的发展推动了医院档案管理水平的提升。将大数据、云平台、智能化等先进、高效的信息技术应用于医院档案管理工作中，必须以信息化技术的运用与效能发挥为立足点，以服务于医院，服务于患者，服务于国家医疗卫生事业为出发点，确定医院档案管理的改革目标，客观、准确地分析医院档案管理的难点所在，综合借鉴其他机关企事业单位在档案管理方面取得的成功经验，再结合医院的实际情况，提出具有可行性的档案管理改革策略。

一、信息化时代医院档案管理改革目标

1档案信息存储实现数字化

医院档案类型复杂，包含患者的医疗病历档案、医院人事档案、药品档案、设备采购与使用档案等[1]。仅患者的医疗病历档案就包括检测数据、图像档案等多种类型。信息化时代下，应该将上述提及到的数据信息、图像信息，以及音频、视频类的信息等档案内容全部都转变为数字化的信息数据，将其保存在硬盘、光盘以及云盘等存储设备之中，实现档案信息存储数字化。档案信息存储数字化管理将扩大信息存储的容量，缩小信息存储的空间，减少信息存储工作所需人力，并使信息存储更安全可靠，保存的时限也会更长。

2档案信息利用实现自动化

医院档案信息利用较为频繁，尤其是患者的病历档案，医生经常会根据工作的需要，不定时地调阅档案信息。除此之外，医生为病人开药、办理住院手续、申请相关检查时，如果没有信息技术与平台的协助，会花费更多的时间，效率较低。信息化时代下，上述提及的各项工作都需要存储于档案之中，都应该借助信息技术来实现自动化。档案信息实现自动化，可以大大节省档案信息的调阅时间，可以不受档案备份数量的限制，也可以使档案的调阅不受地点的限制，档案信息也可以在各类设备之间自动传送与使用，促进了无纸化管理目标的实现。

3档案信息价值挖掘效益化

摘要：伴随着经济以及科学技术的不断发展以及进步，人们生活水平变得越来越好，人们在现阶段发展中越来越注重自身的身体健康，这也促进了我国医疗卫生事业的发展，不仅仅是医院的发展中，在每个企业的管理过程中都开始使用科学技术进行档案信息的管理。伴随着医疗体制的改革，越来越多的医疗机构在自身发展中更加注重自身病例信息的管理以及保存，医疗机构想要在发展中实现全面化、信息化的病例档案管理，就一定要进行不断的创新以及革新。文章在此基础上主要对现阶段医疗机构档案管理信息化建设方面存在的不足进行了探析，并根据这些不足提出了相应的解决措施，希望能够在一定程度上促进我国医院档案管理信息化的建设。

关键词：新形势；医院档案管理；信息化建设

一、现阶段医院档案管理信息化建设中存在的不足

（一）医院档案管理信息化基础设施有待完善医院如果想要在自身发展中进行良好的档案管理信息化建设，就一定要重视信息局域网的建设以发展，只有保障各个病室之间进行互联网链接，才能够真正地实现病人信息的共享以及传输，才能够在病人再次看病的时候准确无误地查询到病人以往的病史和相关信息，帮助医生了解病人状况，做出正确判断，正确使用相应药物进行治疗[1-2]。但是就现阶段许多医院在实际的发展中，只是单独地注重自身医疗水平的提升等，并没有过多地关注档案管理信息化的建设，即使拥有充足的资金，这也就导致医院在进行档案管理信息化建设的过程中没有完善的基础设施作为支撑，无法有效提升医院的医疗效率和水平，导致整个医院在发展中缺乏基础和动力。

（二）医院档案管理信息化建设中缺少严格的监管制度现阶段医院在发展中了解到了病例档案管理工作的重要性，但是其在进行档案管理信息化建设的过程中并没有制定相应完善的管理制度，即使拥有管理制度，管理制度中的相关内容也不符合实际的发展要求，导致医院现阶段很多档案信息在格式、内容等方面具有较大的差别，相关格式参差不齐。伴随着时代的不断进步以及社会的发展，医院进行档案管理信息化建设已经成为其发展的必然趋势，但是档案信息填写以及格式等方面存在的差异会在很大程度上限制医院的档案管理信息化建设进程。

（三）医院档案管理信息化建设中缺乏相应人才的支撑医院在进行档案管理信息化建设的过程中缺乏专业人员的支撑，现阶段医院在进行档案管理信息化建设过程中相应的工作人员年龄普遍提升，这些工作人员在专业知识、水平以及技能方面都较低，而且对信息化技术并不是十分熟悉[3]。除此以外，这些工作人员工作经验也不是很丰富，这也在很大程度上限制了医院档案管理信息化的建设，导致医院的档案管理工作不能与时俱进。

二、医院进行档案管理信息化建设的相关路径

一、在档案管理过程中出现的问题

前面提到了关于门诊统筹给新农合医疗档案管理工作带来了风险，其实，在住院病人补偿这部分也存在一定的危险因素。正如门诊统筹中遇到的问题一样，每一笔补偿都没能及时得到汇总、整理与归档，使得工作人员在后期进行统计时便会手忙脚乱，而且更容易对病人的切身利益造成影响。

二、针对新农合医疗档案管理安全性的问题提出的几点改善措施

(一)建立健全档案管理制度，确定责任到人

对于新农合医疗档案管理工作，应建立完善科学的制度和明确的管理办法，并严格按照规定执行。对于档案的保存、查阅以及销毁几方面都要制定相关的制度，并安排专人进行负责，做到“专人专事专办”。在档案管理人员方面，应配备专业人员担任此职，此类岗位的工作人员不仅要求责任心，还要具备认真细心的特质，对于别人眼中枯燥的档案管理工作抱有热情，并不断就专业知识技能和工作心态进行培训，确保新农合医疗的档案管理工作从内部做到万无一失。

(二)确定门诊统筹或住院补偿档案的具体管理办法

根据门诊统筹工作量大且细致的特点，应养成每日进行报账与整理的习惯。在每日工作结束以后，对当天发生的门诊统筹根据不同情况进行分类整理，对同类的票据进行有一定顺序的装订，然后归档整理，妥善保存。这样的工作结果令人一目了然，不仅让一切事务有迹可循，在需要其中一份单据时，不管是按日期查找，还是按伤病类型查找，都会很快得出结果，另外装订归档后的资料的安全性也得到了保证，不易丢失损坏，更不可能被泄露。对于住院补偿情况也是如此，相对于门诊，住院部的日工作量或许没有那么大，但我们也要进行每日整理，每日对当天发生的情况进行统计，之后可以按月为单位，将相关单据进行装订与归档。同时，建立完善的统计与汇报制度，制定科学的统计方法，将统计结果汇报给相关负责人，这样一来，我们最为繁杂、最容易出错的工作也变得井井有条，最容易泄露信息的工作也得到了安全的保障，不仅为自己的工作带来了便利，也为广大患者带来了保障，更推动了新农合医疗工作的科学发展。

一、医保档案的内容组成和制度管理要点

（一）内容医保档案首先是涉猎范围广泛，它是面向城镇、农村所有居民、社会组织而建立的，医保在社会五险中是辐射范围最广的一种，涉及人员也是数量最多的。除此外，医保档案的内容也比较复杂，要求内容真实有效，在档案管理中会对内容进行严格审查，医保档案当前的组成内容主要分为四个部分：其一，医保档案管理人员收集的资料；其二，医疗机构保管的医保诊疗凭据；其三，社保机构保存的医保人员资料；其四，享受医保的病人保存的就诊记录和凭据[1]。构建完善的医保制度需要将四方面内容捏合起来，形成一个系统的管理工程。近年来随着我国医疗机制改革的持续推进，我国的医保政策也在有序的推进，医疗保障机制进入一个新的发展阶段，建立健全更完善的医保体制更是民心所向。但是由于医保人数的急剧增多，医保档案管理制度逐渐凸显滞后性，存在医保信息不健全、医保档案不完整、医保档案管理服务效率不高等现象，影响医疗发展步伐。

（二）医保档案管理制度要点1.医疗机构要对医疗保险档案进行统一收集和整合与管理对档案的书写、记录、归档程序做出明确和标准规范，做到科学归档、完整归档、排列有序。对于档案的借出要加强登记管理，确保医保档案有借有还，消除医保档案的遗失、损坏现象。2.顺应时代特色，创建电子档案信息技术时代，对于医保档案管理也要顺应时展的要求，借助信息技术创建电子档案，相对来说，电子档案比纸质文档更容易保存、借阅和归档，而且电子档案存储空间大，对物理条件要求较低，容易转移、调阅和检索。电子档案管理也能减少档案管理机构和工作人员的工作量，实现档案管理的智能化、数字化。3.构建规范标准的管理制度首先，根据医疗保险事业的发展现状，明确医保档案信息的数据收集范围，明确数据收集的方式、内容、类别和渠道，档案管理部门可以安排工作人员对医保档案进行针对性管理和分类，提高医保档案管理的质量和效率。其次，对医疗保险发展进行创建管理制度，如最新出台的医疗保险政策、文件以及医院的医疗保险最新成果、进展等，对这些文件资料进行保管，梳理医疗机构医疗保险管理的脉络，积累原始文件和资料。最后，确定文件上交制度，对于需要上交的医院各类医保档案明确上交制度，确保医保档案上交不遗漏，也可以将医保档案管理制度和岗位责任制结合起来，对工作人员的档案管理行为和效率进行评价考核，提高医保档案管理的效率，推动档案管理部门工作高效。

二、加强医院医保档案制度管理

（一）增强管理意识，完善管理制度档案管理制度完善，要做到意识先行。医院档案管理人员首先要认识到医疗保险对于档案工作的重要性，加强针对医保档案的真实性、安全性保障机制创建，在工作中强化思想觉悟，将医保档案管理工作做好，促使医保档案的工作能够便捷、有序进行。其次，在意识的引导下，档案工作人员要了解医保档案管理相关的法律法规和政策要求，了解医保工作的最新进展，并结合医院档案管理要求，构建全新的完善的医保档案管理机制，加强档案管理岗位责任意识和道德修养，掌握相关的医学、法律知识，严格尊遵守医保档案管理制度，工作中大胆创新，敢于突破和改革传统的管理模式[2]。

（二）规范档案管理工作流程制定医保档案管理工作制度，将医疗保险档案的形成、收集、整理、分类、归档等工作纳入到统一的工作程序中，并划分相关工作岗位上的责任，建立健全责任工作制，将具体的档案管理工作任务进行细分，落实到各自分管的科室和岗位上。同时对不同科室的档案管理工作提出明确具体要求，确保新档案和业务经办的档案能无缝对接。优化业务档案的归档流程，让业务档案归档工作完善清晰，顺畅移交。

（三）健全医保档案工作制度对文件档案的收集、整理、接受和归档等相关制度以及借阅移交、销毁制度等做出明确规定，将档案的收集、整合与归档等工作进一步明确化和规范化。一是可以设置专属档案管理库房，并对库房的物理条件提出明确要求，包括气温、防火、防盗和防生物危害等。二是使用密集架。将各科室的标准期限的专业性档纸质文档、电子档案和图表等卷宗，使用密集架归档管理，保存医保档案的历史记录，增强档案之间的衔接性。三是做好医保档案文件的收集整理工作，要执行统一科学的分类方法，依照险种、年度和业务的划分，确保真实有效的医保档案收集齐全，并进行分类管理和排列。