医疗保障机制全文(5篇)

摘要:在介绍和分析河南省困难群众大病补充医疗保险制度内容和效果的基础上，探索困难群众大病补充医疗保险制度的构建:保险定位为政府主办，针对困难群众的补充医疗保险;整合各级财政资金，作为其稳定资金来源;合理扩充保险目录范围，采取分段报销;厘清政府和市场的边界，充分发挥商业保险公司作用。

关键词:健康扶贫;困难群众;大病补充医疗保险;制度构建

根据国务院扶贫办统计，我国2016年因病致贫、因病返贫贫困户占到建档立卡总户数的42%，涉及1200多万个家庭，主要是罹患大病、重病和慢性病，成为了我国当前致贫的最主要原因。这部分人口贫困缺口较大，脱贫难度较高，脱贫后又极易返贫，成为今后脱贫攻坚的重点工作。2016年以来，国家卫计委等部门相继印发了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》等文件，为各地区实施健康扶贫工程提供了重要的指导方针和行动指南。党的提出的“坚决打赢脱贫攻坚战”和“实施健康中国战略”的重要部署，要求把健康扶贫摆在更为突出的地位，集中力量攻坚克难，阻断因病致贫返贫，为人民群众提供全方位全周期健康服务，不断满足人民日益增长的美好生活需要。这些都为2020年之前贫困人口脱贫和全面建成小康社会提供了重要的保障，也反映出党和政府对于困难人群的深度关切和健康扶贫工作的高度重视。各地区围绕党中央的部署，在精准健康扶贫的实践中结合地方实际进行了许多卓有成效的探索，其基本思路都是通过城乡基本医保、大病保险向贫困人口倾斜，加大各类专项扶贫基金和社会资金的投入、分配，加强针对贫困人口的“特惠”制度安排等，有效地提高了贫困人口的医疗保障水平，减轻其就医负担［1］。本文在介绍和分析河南省困难群众大病补充医疗保险制度的内容、实施效果的基础上，探讨我国在创新健康扶贫机制和优化扶贫路径中，构建困难群众大病补充医疗保险制度的相关问题。

1河南省困难群众大病补充医疗保险实践

2014年以来，为了解决困难群众因贫看不起病，因病致贫的问题，河南省焦作市率先开始了困难群众大病补充医疗保险制度的试点，通过政府购买商业精准扶贫附加险的方式为困难群众构筑多层次健康保障机制［2］。2016年12月，河南省人民政府出台了《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见》，将这一有益实践推向全省各市县，成为全国健康扶贫的一种新机制。并且入选了当年全国深化改革的《改革案例选编》。

1.1主要内容

大病补充医疗保险制度是在当前城乡居民基本医疗保险和大病保险的基础上，对罹患大病的困难群众发生的医疗费用给予进一步保障的一项补充医疗保险制度，是现有医保制度“普惠”的基础上，对于贫困人口的一项“特惠”制度安排。大病补充医疗保险采取政府购买服务的方式，由商业保险公司承办，实现政府主导、商业运作、管办分开、政事分离。人社部门负责大病补充保险的政策制定、全面管理及组织实施，财政部门负责基金筹集与拨付，商业保险机构负责具体基金运作与审核赔付。大病补充医疗保险的保障对象为满足建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象和城乡最低生活保障对象三个条件之一的河南省户籍贫困人口，实行动态化管理。困难群众大病补充医疗保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接，困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，由大病补充医疗保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。大病补充医疗保险由省财政建立财政专账，专账核算，专账管理，实行省级统筹。筹资标准2017年实行每人60元/年标准，其中省、市、县三级按照30%、30%、40%的比例分级承担。筹资标准根据保障对象的数量、财政收入的增长率、社会卫生费用增长率等指标的变化进行调整。其中焦作市作为率先试点城市，延续每人100元/年筹资标准，市县财政按照30%、70%比例分担，2018年开始并入省级统筹，执行省级筹资标准。大病补充保险的报销实行分段支付，原则上医疗费用越高，报销比例越高。2017年全省困难群众大病补充保险设置起付线3000元，3000～5000元(含5000元)部分按30%的比例报销，5000～10000元(含10000元)部分按40%的比例报销，10000～15000元(含15000元)部分按50%的比例报销，15000～50000元(含50000元)部分按80%的比例报销，50000元以上按90%的比例报销，不设封顶线。以后年度根据筹资标准、保障对象、保障水平和医疗费用的变化进行动态调整。

摘要:本文介绍了医疗保险个人账户制度的作用、运行现状和存在问题，对个人账户制度改革方向及与门诊统筹、医疗保险筹资体制改革的关系和对未来医疗保险制度体系发展的影响进行多方面分析并提出对策建议。

关键词:医疗保险;制度改革;对策分析

个人账户制度，作为职工医疗保险体系中统筹基金和个人账户结合制度安排的重要组成部分，为原公费医疗、劳保医疗向医疗保险制度平稳过渡发挥了“安全阀”的作用。同时随着经济社会发展和多层次医疗保障体系不断完善，其局限性日益明显。2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续发展”的目标及“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的要求。由此，应结合开展门诊统筹、均衡缴费责任等问题，研究论证个人账户改革，实现医疗保险制度的可持续发展。

一、作用和运行情况

(一)激励缴费积极性个人账户采用个人缴费全部计入，并由单位缴费部分中向个人账户划入部分基金的模式。单位缴费划入部分依据统筹地区不同，分为两大类型。一类以退休人员和在职职工不同年龄段为档次区分划入比例，以在职职工缴费工资或退休人员退休金为基数划入。另一类以退休人员和在职职工各自不同年龄段为档次，各档定额划入。因个人账户划入金额和单位职工缴费基数挂钩，用人单位效益好，工资高、缴费多，其职工个人账户储存额就高，能够体现多缴多得的公平原则，提高单位和职工缴费的积极性。

(二)实现费用自我保障个人账户金用于支付普通门诊费用及住院费用中医疗保险社会统筹支付部分以外的起负标准、个人负担比例部分、政策范围外的药品医疗费用等，实现普通门诊等小额医疗费用个人零负担。

(三)积累资金应对未来医疗费支付风险参保职工在身体健康时期，可以通过个人账户强制储蓄功能，实现个人账户长期资金积累，作为对以后年老多病时应对大额医疗费用的资金储备。

摘要：目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点医疗机构实施管理，定点医疗机构常常会出现违规使用基金、分解住院等不合规方式报销医保基金的情况，这严重影响了医保基金在医疗保障中的作用。本文对医疗保险基金监管问题进行分析，并提出了个人的见解与建议。

关键词：医保基金；管理；监管

医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。

一、医保基金管理工作存在问题及原因分析

（一）存在骗取、套取医保基金现象

部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。

（二）医保基金管理停留于业务层面

摘要：新型农村合作医疗制度简称“新农合”，政府起主导作用，广大农民自愿参与，“主要为农村居民互助的大病统筹”。资金来源方式以个人缴纳和集体出资为主，以政府税收补贴为辅。新型农村合作医疗制度的建立，为保障农村居民的健康起到了不可低估的作用。然而，受到诸多因素的制约，新农合制度运行过程中日渐显现出一些隐患，势必会影响到新农合制度的可持续发展。

关键词：新型农村合作医疗;问题;对策

随着社会主义市场经济的不断发展，传统计划经济时期的合作医疗已经失去了其存在的经济基础和社会基础，从21世纪20年代开始，我国开始试点新型农村合作医疗制度。在新农合制度中，政府的主要职责是推动新农村合作制度立法和构建新农合保险体系、监督新农合制度的运行、建立经济保障和服务保障机制、提供各种新农合的帮助，解决农村居民的基本疾病医疗负担，缩小城乡差距，促进整个社会的可持续健康发展。

一、我国新型农村合作医疗制度面临的问题

1.“看病难、看病贵”的严峻现象依然严峻

目前，发达的医疗设备、优质的医疗资源以及高水平的医疗卫生人员都集中在较发达城市，而落后的农村地区则面临“缺医短药”的问题。落后地区的农民因当地的医疗服务水平低，距离优质的医疗服务机构远的实际情况难以满足及时治疗的需求。与此同时，较发达城市则集中了优质的医疗卫生资源，不同级别医院的医疗设施和专业医疗人员的分配也不合理，不仅在农村地区，在发达城市也出现“看病难”问题。“看病贵”是指农村居民负担的疾病治疗费用急速增长，远远超过了农村居民的生病成本，也影响农村居民在改善生活质量方面的支出。即使有一些风险分散机制，新型农村合作醫疗制度的覆盖范围仍然不全，保障水平也低，使得不断增长的医疗费用还是由农村居民自己负担。

2.制度过分分割不利于公平也损害效率

摘要:大病医疗保险制度的存在意义，就是辅助参保个体承担医疗费用风险、减轻他们的医疗经费负担。纵观我国大病医疗保险体制，可以细化为新农合大病医疗保障、城乡居民大病医疗保险、商业大病补充医疗保险三类结构单元。笔者的任务，则是在理清我国大病医疗保险的有关形式、具体属性、各类保险模式对应的政策和管理经办要点基础上，结合实际探讨日后该类保险体制整体合理性发展的策略。

关键词:大病医疗;保险体制;属性;经办要点;发展策略

自从我国大力调整医药卫生体制过后，便努力基于城镇职工和居民医疗保险、新兴农村合作医疗、医疗救助与商业保险等补充条件，建立起完善性的医疗保障制度。截止到2017年为止，该类体制已经成功覆盖到将近9．5成的人口，尤其是当中的城乡参保人员数量已经高达20多亿，已然顺利构建国际范围内规模最大的基础性医疗保障安全体系。而透过保障程度观察，有关上述三类医疗保险最高支付数额都可以达到个体年平均收入的6倍以上，同时不会低于5万元，这就令以往广大居民看病难等问题得到很好地处理。不过群众看病就医的需求始终处于快速增长的趋势，如若日后持续沿用以普惠报销水平为基准的保障体制，势必会和居民重大疾病医疗保障的需求产生强烈冲突。所以说，选择尽快理清大病医疗保险制度日后科学性的发展策略，的确显得十分关键。

一、我国大病医疗保险的有关形式

实际调查发现，我国现阶段推行的大病医疗保险体制涉猎内容相对丰富一些，包含新农合保障、城乡居民保险、商业大病补充保险等三种项目。

(一)新农合大病医疗保障其要求不同

乡镇区域的卫生、民政、财政等机构，在积极落实新农合体制要求的前提下，利用按病种付费、提升报销水平等途径，来辅助参合个体处理特定重特大疾病的治疗问题，属于基础性的医疗保障机制。