医疗保障研究全文(5篇)

一、医疗保障基金财务监督工作的概念

作为医疗保障的专项基金，医疗保障基金是我国医疗保障部门按照国家相关政策规定，向单位和个人筹集一定比例的资金。医疗保障基金根据筹集对象的不同，分为统筹基金账户和个人基金账户，统筹基金账户面向单位筹集资金，个人基金账户面向个人筹集资金。在监督医疗保障基金的财务管理工作时，要重视医疗保障基金运转是否合理、合法、安全，还需要注意医疗保障基金中隐藏的风险问题，采取风险防范措施，提高医疗保障基金监督工作的质量。对于医疗保障基金运转时出现的违法乱纪情况，财务监督部门可以直接进行制裁和查处，提高了财务管理监督的效率，促进监督工作的顺利进行。医疗保障基金财务监督的重心是查验专项基金的用途和流向，同时要监督与医保基金相关的经济活动，全方位、多角度的监督医疗保障基金财务工作，避免贪污腐败现象的发生。此外，监督医疗保障基金的财务工作时，要严格按照三个原则进行管理。首先，作为基金的一个分支，医疗保障基金也应该保持收支平衡的状态，减少资金赤字或者资金盈余情况的出现，避免因利益冲突而造成矛盾，提高资金利用率，减轻财务监督部门的工作压力。其次，我国的医疗保障基金是按照一定比例向单位或者个人筹集的，为了公平、公正的进行财务监督，应当将分开管理基金账户和个人基金账户，有效使用医疗保障基金，提高资源利用率。最后，为了提高医疗保障基金财务监督人员的工作积极性，促进监督工作的顺利进行，应当在监督工作中采用市场竞争机制，公平高效的机制更能激发员工的责任心和进取心，着力培养工作能力突出、道德修养水平高的员工，提高监督部门的工作效率和工作质量，推动医保事业的可持续发展。

二、监督医疗保障基金财务工作中存在的问题

（一）医疗保障基金财务监督主体复杂

财政部门、劳动保障监察部门和审计部门等是主要监督我国医疗保障基金的主体机构，这些机构内部拥有专业的财务部门和财务人员，形成了内外结合的医疗保障基金监督模式。尽管医疗保障基金监督机构在逐渐发展和扩大，但是其中隐藏着一些风险问题，对医疗保障基金监督工作产生了一定程度的威胁和阻碍。医疗保障基金监督的外部主体较多，责任分散，造成监督工作的分散，而且不同主体的权责相近，降低了医疗保障基金监督工作的效率和质量，监督机构不能最大限度地发挥自己的价值。同时，医疗保障基金监督的内部主体具有领导人和责任人双重身份，在自身利益和社会利益发生冲突时，医疗保障基金内部主体可能更倾向于经纪人假设，重视自身利益，无法公平公正的进行监督，造成医疗保障基金监督工作的混乱和腐败。

（二）医疗保障基金财务监督法制体系尚未健全

现阶段，我国缺乏有关医疗保障基金工作的法律法规，大部分监督机构能按照《事业单位财务规则》《中华人民共和国会计法》等管理医疗保障基金中的财务工作。有关医疗保障基金监督法律制度的缺失，导致监督主体无法明确职责范围，监督工作受到极大阻碍。同时，现有的医疗保障基金监督法规没有系统的规定监督权责，降低了法律法规的约束性和威慑性，违法乱纪行为屡屡发生，增加了医疗保障基金监督工作的难度。比如，一些医疗保障基金监督人员为了自身利益，利用权力挪用、贪污资金，极大地危害了医疗保障基金工作，降低了医保基金业的公信力，阻碍了医疗保障基金监督工作的开展。

摘要：农民工的医疗保险法律制度的建立健全对于我国全面建成小康社会，以及全面依法治国都具有重大意义。虽然农民工的医疗健康问题随着国家医疗改革，在政策上不断完善，但事实上现阶段农民工的医疗保障制度并不能够切实保障农民工的实际医疗权益。医疗保险制度主要的法律问题是法律位阶低，多部门管理以及救济不足，导致农民工不能公平地享受医疗保障权益。通过对医疗保险制度的现状以及制度执行现状的阐述，发现问题并进行分析，提出对策。

关键词：农民工；医疗保险；法律问题

人社部2018年统计公报显示，2018年，我国农民工总数28836万人，比2017年增加184万人，增长0.6%。其中，外出农民工有17266万人。农民工为社会主义经济建设做出了巨大的贡献，但是由于城乡分化及户籍限制，使得其不能享有与城市居民职工同等的权利，特别是医疗保险。十八大以来，在党中央坚持以人民为中心的发展思想和全面推进社会保障体系建设的思想的指导下，为保障农民工能够平等地享受与城市居民职工同等的权益，制定了一系列的法规政策，以保障农民工的医疗权益。虽然政府出台了不少相关政策，但农民工医疗权益仍然没有得到有效的保护。从制度设计来看，城市实行职工医疗保险和居民医疗保险制度，而农村则实行新型农村合作医疗制度。从制度运行来看，各地依据具体经济发展实施适合该地区的医疗保险制度，这就造成各地区之间农民工参保、缴费、费用支付、待遇给付、保障的范围的不同，导致各地区之间的不平衡[1]。从制度现状与制度实施情况来看，农民工的医疗保险仍然面临着较大的问题。

一、农民工医疗保障制度现状

目前，我国农民工参加的基本医疗保险主要有城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险与农民工专项医疗保险[2]。有关于农民工的医疗保险制度的发展，经过以下几个阶段。

1.新型农村合作医疗制度。为解决“三农”问题，解决农民医疗保障问题，实现建设小康社会的目标。2002年中共中央、国务院的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出，要逐步建立以大病统筹为主的新农合制度，到2010年，该制度要基本覆盖农村居民。

2.关于农民工的医疗保险法律政策。由于大量农民工涌入城市，为了保障农民工医疗保障的需求，2004年人社部出台的《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，要求各地劳动保障部门把与用人单位拥有劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险范围。2006年《国务院关于解决农民工问题的若干意见》指出，解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题，并根据当地实际合理确定缴费率。2006年劳动和社会保障部办公厅《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》明确将农民工纳入医疗保险制度范围，为贯彻该通知，各地政府前后出台了地方性法规对此工作进行跟进，如《北京市异地农民工参加医疗保险暂行办法》《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》等。2010年《社会保险法》的颁布从法律的效力层级上确认了城镇职工医疗保险制度模式，并进一步将覆盖范围扩大至无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员。其中，第95条、第96条的明确，聘用农民工的单位，将农民工劳动者与单位职工一道纳入与职业相关的社会保障制度，农民工取得基本社会保险的主体资格。为保证不同医保体系的参保人员流动就业时能够连续参保，并且能够顺畅接续，人社部等三部委于2009年联合下发了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》。2015年8月，人社部等四部委联合了《关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法》。

【摘要】随着我国社会经济的不断发展，政府部门越来越重视城乡居民的医疗健康问题，为此，还建立了覆盖城乡的医疗保险体系。到目前为止，我国城镇局面医疗保险工作的开展也的确取得了比较显著的成效。但是通过深入研究调查发现，医疗保险的购买，使用等现状却并不乐观，本文将对此展开浅析，并提出相应的完善对策。

【关键词】医院保险现状；完善对策；展开

引言

2007年以来新医改在全国范围内全面推开，相对应的，我国新型城镇医疗保险试点工作也在各大城市陆续开展。随着医疗体制改革的不断深入，我国城镇医疗保险也逐渐暴露出一些体制机制性问题，如城镇医疗保障覆盖范围过小，保障对象不明确，医疗保障力度不足等问题，部分城镇居民“看病难、看病贵”问题依然严峻。这些现存问题会对我国医疗卫生体制改革的继续深入产生严重影响，各级政府应认真研究当前问题，寻求解决对策，保障医疗保险改革工作的深入开展。

一、城镇医疗保险当前的主要问题

1.城镇医疗保障对象不明晰

我国是具有中国特色的社会主义国家，医疗保险制度应着重突出普惠性和公平性。此外，随着我国城镇化率的不断提升，我国居民的就业状态和生活状态也呈现很多新的特点。当前我国下岗职工、农民工和下岗失业人员等都被归类于灵活就业人群。这类人群的组织关系和工作关系都处于极不稳的的状态，同时也具有很强的流动性。以建筑行业为例，为保障利益最大化施工单位往往仅以口头方式同农民工约定双方的权益、义务，通常不会为雇佣的农民工缴纳社会保险。而由于工作地点的流动性，公民工也很少有主动缴纳社会保险的意识。城镇医疗保障对象不明晰的状况在大学毕业生群体中同样表现同样明显。同样是出于降低人事负担的考虑，用人企业往往会以给与健康保障承诺和增加月薪为诱惑引导新员工自费购买商业保险，而大学毕业生出于健康状况较好、收入水平较低的考虑往往处于医疗保障体系的空白区。在这种状况下，一旦出现重大疾病，将给大学生本人和其家庭造成沉重的负担

城市居民基本医疗保险制度的提出具有其历史的必然性，也是维护社会稳定，体现社会主义优越性的需要。它消除了我国原有医疗保险制度的盲点，解决了城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医的问题；缓解了群众看病难、住院贵的问题；极大地缓解了城镇居民的后顾之忧，为推动我国社会主义市场经济的健康发展发挥了积极作用。而我国经济的不断发展，财政收入的不断增加和广大居民支付能力的不断增强也能保障该项制度的普及和运行。

虽如此，我们却又不能忽视现行城市居民基本医疗保险制度在实际运行中所显现出来的一些问题。这些问题也是当前学术界所关心的热点问题。目前已有的研究主要集中在探讨城镇居民的参保率不高、居民参保程序复杂、社会统筹基金剩余过大等等方面，这些研究都是从理论上对现行城市居民基本医疗保险制度所存在的问题展开论述，缺乏事实依据。本研究旨在实际调查的基础上，总结城市居民对现行城镇居民医疗保险制度的看法和意见，以期发挥地方性知识的优越性，推动民众和政府之间的良性互动，不断改善我国现行的城镇居民基本医疗体制。本研究以H市市区居民为调查对象，总结归纳现行城市居民基本医疗保险制度存在的问题，并提出相应的解决措施。根据调查，H市目前城市居民基本医疗保险制度存在以下问题。

（一）参保费用缺乏区隔化，总体参与意愿不高

《H市城镇居民基本医疗保险参保登记指南》规定，18周岁及其以下城镇居民每人每年缴纳保费40元；18周岁以上城镇居民每人每年100元，城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人（一级）人员参保费用减半，其中18周岁及其以下者每人每年20元；18周岁以上人员每人每年50元；城镇低保对象中的"三无"人员免缴参保费用。可以说，该规定考虑到了城市特殊人员的实际情况并在缴费政策上做出了一定的区隔化处理。但总体而言区隔力度不够，没有对18岁以上的健康人做出更为细致的区分，而恰恰是这部分人的参与意愿与参与程度，直接影响着整个医疗保障体系的融资能力和水平。在调查中对以年龄和参与偏好为主要考察变量的数据进行相互分类处理，也发现不同年龄的人群在参与意愿上存在着较为明显的差异性。年龄因素再加上个人健康状况、收入、性别等主客观因素，使得参与意愿更加的复杂化。从理论上讲，影响居民参与意愿的要素无外乎两个方面：一是居民的个体特征，如年龄、婚姻状况、工作状况、健康状况等；二是制度因素，如政府补贴水平、报销比例等。为了考察这些变量和参与意愿之间的相关关系，我们对调查所获数据进行了整理和统计分析，结果见表2。由表2可知，个人收入、年龄、身体健康状况、学历、是否已买其他保险、职业类型、报销比例以及补贴水平等因素与参与意愿之间存在着较强的关系，其他因素与参与意愿之间的相关关系表现不明显，系数小于0．5。其中，年龄、学历、职业类型、政府补贴水平与参与意愿之间呈现正向相关，个人收入、身体健康状况、子女数量和参与意愿之间存在着负向相关的关系。即身体好、收入高的人往往参与意愿不高。而这些人大多购买了商业性医疗保险，这就不可避免地造成了城镇居民基本医疗保障体系的逆向选择问题（所谓逆向选择即身体健康者不参加、参加者多为高患病风险人群的情况），从而进一步引起风险集中和利益规避等问题，容易导致因资金入不敷出而最终破产的境地。这种状况的存在直接与城镇居民基本医疗保障制度设计所遵循的小概率原则相冲突，从而影响其持续发展的能力。

（二）最高保费过低，缺乏市场竞争力

而造就高收入者、身体健康者不愿意参与居民基本医疗保障体系的原因，最根本的在于相较于其他商业性质的医疗保障制度，城镇居民基本医疗保障制度在收益比上不具有竞争性。在经济学理性假设条件下，决定是否参与医疗保险是消费者在风险规避条件下最大化自身预期效用的结果。换句话说就是是否能够利益的最大化。城镇居民基本医疗保障制度的设计原则是基于最小最大原则，即能够给社会中最弱势的群体带来最大化的利益，体现了社会对公平、人道主义等理念的追求。这些原则的实现和贯彻前提是国家和地方政府财政的大力扶持和倾斜照顾，从政策的现实运行来看对这些已经有所体现，但政府财政支持、推动这一制度建构的最终目的是为了实现其自我运行，如果不从各统筹地区生产力发展水平和各方面承受能力的现实情况出发而超前、超额度保障，必将使财政背上沉重的包袱。为了避免这种不利情况的发生从而维护城镇居民基本医疗保障制度的延续性和可持续性，制度设计者在顶层设计之初就将风险规避通过城镇居民基本医疗保障制度的低水平来实现，并力争实现保障的宽覆盖。而要实现体系自我运转和以上这些目标，吸引高收入人群的积极参与是体系维持的关键。但从实际运行情况来看，效果并不明显。根据《H市城镇居民基本医疗保险政策问答》的规定，参保居民18周岁以下的每个参保年度最多可实际报销10万元，18周岁以上的可最多实际报销5万元，18周岁以上城镇居民每人每年交纳100元，各级财政补助100元。这种收入支出比与商业化的医疗保险制度相比较，并不占有优势。在政策制定上，我们可以遵循多支多得的原则，将基本医疗保障制度的个人支付金额部分划定为几个等级，根据个人缴费的金额多少设定不同的赔付金额，并相应提高赔付的最高保额，以提高相关阶层参保的积极性和制度本身的吸引力、竞争力。

（三）没有设立个人积累账户，缺乏吸引力

摘要：随着我国农村医疗改革进程的持续推进，其效果已经初现端倪，但不得不提的是，目前我国农村医疗保险制度在实施方面依然存在一些问题，这些问题成为阻碍农村医疗保险制度发挥效用的主要障碍。韩国与中国同属东亚国家之一，其在农村医疗保险制度改革与实践方面有诸多值得借鉴的成功经验，我国应充分总结与借鉴其经验，不断突破目前我国农村医疗保险改革的瓶颈，促进农村医疗卫生事业和谐发展。

关键词：韩国；农村；医疗保险制度；成功经验；启示

韩国在医疗保险制度上取得了令人瞩目的成就，其最突出，最值得称赞的两项成就体现在“全民医疗覆盖”和“有效控制医疗成本”方面，在此背景下，韩国农村医疗保险也得到了突飞猛进的发展。韩国对农村医疗保险的全面重视，以及循序渐进采取的多种推动韩国农村医疗保障事业发展的策略均值得我国效仿与借鉴。

一、韩国农村医疗保险制度现状、成功经验

（一）现状

韩国的农村人口占据全国总人口的8%，是不可忽视的社会存在体，韩国政府特别重视韩国农村人口质量的发展以及人口权益的保障。正是由于此方面原因，韩国政府经过多种改革措施终于于1989年实现了全民医疗保险制度，为解决农村人民“看病难、看病贵”提供了便利，奠定了基础。就目前而言，韩国农村医疗制度改革借鉴了其城市改革的经验，在模式上基本上与城市一致，即采用“保险社团”的形式。自实施到现在，这种社会团体管理模式确实为韩国农村医疗改革贡献了许多，极大推动了韩国农村医疗制度发展。当下，韩国的农村医疗“保险社团”至少有156个，这些社团有自己独立的管理机构，实施自主经营，其成效得到了韩国政府乃至其他国家的肯定和赞誉。但这种模式有着其自身的弊端，韩国政府正在积极进行进一步的改革以弥补缺陷，强化农村医疗制度改革效果。

（二）成功经验