医疗市场化全文(5篇)

［摘要］文章剖析了新医改的现状及其问题，进而从市场化道路失败、社会结构因素、重大公共卫生事件推动三方面分析问题产生的原因，介绍新医改进程以及福建三明、江苏宿迁和华西模式，从思想理念、医疗卫生体系、医院经营三个角度提出对策。

［关键词］新医改;医疗卫生;医疗服务领域

1概述及现状

党的报告指出“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。矛盾同样体现在医疗卫生领域，［1］人们对医疗卫生服务的要求从“享有基本医疗卫生服务”转化为“全方位、全周期的健康服务”。我国医疗卫生服务需求日益增长，2018年全国门、急诊量高达83.1亿人次。但对医疗服务领域来说，廉价、便利、高水平三者很难兼顾，这也是医改的核心问题。2009年公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，即“新医改”，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵”的近期目标和“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为公众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。［2］目前我国已建立了覆盖城镇职工和城乡居民的基本医疗保险制度，形成了多层次的医疗保障制度，覆盖率达到98%以上。［3］

2背景与原因分析———从何处来

2.1市场化道路的失败

1979年，萌芽于改革开放背景下的医改照搬经济领域经验，走市场化道路。政府逐步降低对公立医院的补贴，1980年政府支出占卫生总费用的36.2%，2001年下降到15.9%;而个人负担由21.2%增加到近60%。［4］医院要自己养活自己，负担最终落到了百姓身上，“看病难、看病贵”成为重大民生问题，背离了医疗卫生事业公益性初衷，严重影响了卫生事业发展。

摘要:公立医院的公益性问题是长久以来争论不休的话题。本文从公共管理的角度对公立医院的公益性进行界定，认为公立医院的公益性是指医疗产品和服务带来的正外部性。公立医院公益性弱化的主要原因不是政府财政投入不足，而是对于最能体现公益性的公共医疗卫生服务领域投入不够，而且允许公立医院合理合法地逐利。加强公立医院公益性首先需要政府加大对公共医疗卫生服务的投入，并加强对不合理逐利行为的监督与惩罚。

关键词:公立医院;公益性;公共管理

2009年新医改政策出台以来，公立医院改革一直是社会普遍关注的焦点问题。作为新医改的重点和难点，医疗费用不断上涨、医患关系紧张等问题一直困扰着公立医院，社会要求恢复公立医院公益性的呼声越来越高。目前公立医院正面临着前所未有的挑战，如何增强公立医院的公益性至关重要。

1公立医院公益性的内含

1．1学者对公立医院公益性的认识

公立医院的公益性如何定义，学术界存在许多争论。①雷海潮(2012)认为，公立医院的公益性是指一定区域内的居民，人人都有获得公立医院提供的医疗卫生服务的机会及其受益程度大小［1］。②李玲(2010)认为，公立医院的公益性，是指公立医院的行为和目标与政府意志相一致，进而与社会福利最大化的目标相一致［2］。③周金玲(2008)认为，公益性即公共利益的范围，公立医院的改革要确定政府与市场的分工，保证市场不愿提供但又涉及国民利益的医疗服务的提供［3］。

1．2从公共物品的视角认识公立医院的公益性

摘要：随着我国医疗体系的不断完善和发展，医院成本管理与控制得到了更多人的重视。基于新时期的大背景下，作为市场经济体制中的独立核算主体，医院既肩负着公益性责任，也要借鉴现代化财务管理体制优化日常的经济活动，确保医院的可持续发展。本文就现阶段医院成本管理问题进行论述，提出有效的解决办法。

关键词：医院；成本管理；新理念；创新

引言：

成本管理在医院中的运转主要是以服务过程中所耗费的人力、物力、财力等资源，通过货币的表现形式并按照一定方法进行归集核算。在改革发展的前期，医院作为非营利性服务主体，并没有对成本管理控制加以深入研究。而随着医院格局的不断多元化，医院服务也发展成为由市场引导，不仅要满足自身建设的资金流动，还要为满足患者的需求兜底。因此，及时引入先进的管理理念，明确医疗活动的财力保障具有一定的现实意义。

1.医院成本管理现状

1.1成本管理的重要性

一般情况下，从短期效益来看，进行成本核算管理主要是追求经济利润；而从长期效益来看，则是要探求到适合医院发展、最大程度凸显价值的方案措施。自2012年开始国家便进行了药物体制的改革，全面启动零差价政策并在各地落实。新政策的推行不仅改变了医院以往获取经济的结构，还进一步压缩了利润空间，促使企业不得不通过强化成本控制来保证长远运转。开展成本管理，既是医院顺应时展的必然需求，也是促进医疗改革的关键措施。成熟的成本管理不能仅限于资金投入时的产出预期控制，而是要兼顾内外财务环境和市场需求的变动，在建立内部财务数据库的条件下充分考虑外界环境对未来成本的影响，如国家出台政策、社会发展的需求、市场竞争等。同时还要引入历史数据分解各类成本的影响因素，为下一个投资作出成本预算。通过一系列科学有效的措施来实现战略目标才是医院体系改革的核心力量。

[摘要]地方融资平台为筹资建设城市基础设施和推进地方经济增长发挥了重要作用，但其市场化存在的问题也不容忽视，如政企不分、融资渠道单一、内部治理不规范以及向社会提供公共品和公共服务的能力还不够强等。需要在研究地方融资平台政企关系市场化、融资市场化、内部治理市场化和经营市场化机制的基础上，进一步理顺政企关系、明确地方融资平台的职能定位与发展方向、规范地方融资平台内部治理实施市场化运作、创新融资方式实现融资多元化以及推动地方融资平台提供公共服务和公共品市场化，以促进地方融资平台市场化转型。

[关键词]地方融资平台；政企关系；市场化问题；市场化机制；市场化转型

近年来，地方融资平台在推进城镇化建设和促进地方经济增长中发挥了重要作用，但是随着我国经济发展步入新阶段，其举债发展的粗放型增长模式已经难以为继。从审计署2013年审计结果来看，融资平台公司举借的债务占到地方政府性债务的45.67%，规模较大。在融资平台公司的债务资金来源中，银行贷款和发行债券分别占78.07%和12.06%，融资渠道单一。一些地方融资平台通过BT、信托等方式变相融资，融资方式不够规范。而且部分地方融资平台资产质量较差、偿债能力不强，隐藏着巨大的债务风险。为解决地方政府债务风险问题，国务院相继颁布了修订后的《中华人民共和国预算法实施条例》（以下简称《预算法实施条例》）、《国务院关于加强地方政府性债务管理的意见》〔国发（2014）43号文〕等文件，以规范地方政府债务管理。2017年监管层对地方债务监管继续加码，财政部出台了《关于进一步规范地方政府举债融资行为的通知》和《关于坚决制止地方以政府购买服务名义违法违规融资的通知》，以负面清单的方式对当前地方政府举债融资出现的种种乱象进行了全方位的监管，这说明地方政府举债融资已进入到了规范发展的关键阶段，地方政府已不能对地方融资平台举债进行任何显性或隐性形式的担保，地方融资平台市场化转型已势在必行。当前，地方融资平台已成为影响经济发展的焦点，政府过度干预市场、政府债务规模过大和融资平台企业效率低下等问题都需要通过推进地方融资平台市场化改革来解决。因此探索如何推进地方融资平台市场化转型，以促进新时代中国经济持续健康发展，已成为一项引发各界关注的重要课题。地方融资平台市场化转型既涉及国家宏观政策如何调整，又涉及融资平台微观上如何加强内部治理完善和经营管理提升，单一问题的研究难以解决当前融资平台市场化转型所面临的复杂问题。本文将在借鉴国内外研究成果的基础上，基于当前融资平台所处的宏观微观环境，从地方融资平台存在的问题出发，探索地方融资平台市场化机制的构建及转型的对策，以促进地方融资平台公司的可持续发展。

一、地方融资平台市场化存在的问题

我国地方融资平台存在的问题主要源于我国计划经济体制向市场经济体制的转型进程。地方融资平台虽然是一个企业，但是与政府关系依然十分紧密，市场化程度较低，经营效益不高，具有明显的时代特征。第一，地方融资平台作为特殊的国有企业，普遍存在政企不分的问题。一方面，地方融资平台背后的实际控制者是地方政府，平台公司与政府之间的职能关系使得地方融资平台往往在行使地方政府的职能[1-3]。另一方面，地方政府常借助融资平台行使市场配置资源的职能，形成对市场的“越位”，并对民营企业投资产生明显的“挤出效应”[4]。此外，融资平台以财政资金或土地作为自有资本金，需要地方政府为其提供隐性担保[5]。修订的《预算法实施条例》赋予了地方政府依法适度举债融资的权限，同时也明确规定政府债务不得通过企业举借，企业债务不得推给政府偿还。就目前情况而言，如何准确界定政府和市场边界，明确融资平台的发展定位，创新政府投融资模式，是解决地方融资平台政企不分的重点。第二，地方融资平台融资渠道单一。西方国家基础设施建设项目以直接融资为主，其中发行公债、PPP、资产证券化、BOT等是主要融资渠道[6-7]。我国则主要以政府信用担保的银行贷款为主[8-9]，财政补贴及土地出让收入作为补充，利用资本市场直接融资比例过低，缺乏持续融资的多元顺畅通道。目前，地方政府债务和国有融资平台债务有较大的偿债压力，需要通过地方融资平台市场化转型、PPP模式等措施来化解偿债压力[10-11]。但政府如何为融资平台创造良好的市场化融资和经营环境，以及银行如何创新与融资平台的合作方式都需要进一步研究。第三，地方融资平台内部治理不规范。不少学者认为融资平台类公司普遍存在公司治理结构不完善、偿债风险大、信息披露机制不健全等问题，并提出了减少政府干预、推行余额管理等建议[12-13]。也有学者认为大多数融资平台没有依照一般有限责任公司的治理结构进行运营，内部控制不到位会导致风险管理随之失效[14]。因此，进一步理顺政企关系、推进地方融资平台内部治理和经营的市场化对融资平台的提质增效尤为关键。第四，由于我国经济发展阶段和市场机制的不完善，地方融资平台向社会提供公共品和公共服务的能力还不够强。20世纪中叶以来，西方发达国家经济滞胀、政府公共服务无效率，引发了各国对“官僚制”弊端的反思，进而有众多学者提出了新公共管理理论，主张引入市场机制以改进政府公共产品的供给机制。在此背景下，公共服务市场化成为代替官僚制的重要备择制度安排[15]。郑忠良等认为，营利性平台公司需要全面市场化，将政府债务和平台债务隔离，通过产品和服务升级实现市场化转型，部分地方融资平台在进行市场化改革时可转向公共服务部门，融资平台可与政府合作，大力推行实施PPP模式[14]。如何构建起政府与平台公司的契约关系，在提升融资平台的经营效率和化解债务风险的基础上，进一步增强地方融资平台向社会提供公共品和公共服务的能力，是构建地方融资平台市场化核心价值的一个重要问题。

二、地方融资平台市场化机制分析

推进地方融资平台市场化的目的，是要通过多环节激励约束机制的构建，促进地方融资平台参与市场竞争，以提高地方融资平台的运营质量和效率。本文将从以下四个方面来分析地方融资平台市场化机制的构建：

一、持续拓展资金筹集的方式

一是政府财政要进一步下定决心，持续加大新农合资金支持力度。中央和地方各级政府在推进新型农村合作医疗制度持续健康发展上，具有不可推卸的责任，具体体现在资金筹集上，应持续加大财政支持力度。在2014年全国“两会”政府工作报告中，总理表示2014年城乡居民基本医疗保障财政补助标准由2013年的280元提高到人均320元，这充分展示了中央政府加大医疗保障投入的决心，也说明了随着国家财政实力增强，中央政府具备了加大农村医疗保障投入的能力。另外，地方政府由于财政实力的持续增强，也应根据实际情况进一步做好财政资金统筹，安排好专项资金对新型农村合作医疗给予支持，确保所承担的新型农村合作医疗资金及时足额到位。二是农民要确保个人参合资金投入能够足额到位。参合农民是新型农村合作医疗制度的最终受益者，应承担起合作医疗制度的主体责任，每年按时足额缴纳参合费用。另外，广大农民群众应该认识到，在农村家庭中一旦某个成员发生重大疾病，受拖累的不仅是患者本身，整个家庭甚至整个家族在经济上将受到重大影响。因此，各级政府要对广大农民群众加大宣贯力度，切实改变其传统医疗风险意识，同时增强农民群众的费用意识，务必确保2014年全国平均个人参合资金投入达到90元左右。三是努力发挥乡镇集体企业对新农合资金支持力度。随着沿海经济产业逐步向中西部省份转移，各地农村创办的集体企业也越来越多，更多的农民群众实现了在乡镇集体企业就业，为乡镇集体企业支持农村医疗保障事业奠定了现实基础。乡村集体企业所使用的土地等财产权本身属于集体所有，解决当地农民就业以及为当地农民群众谋福利，本来也是乡村集体企业创办的初衷。因此，各地政府要因地制宜出台引导政策，切实拓展出乡村集体企业为农村合作医疗制度提供资金支持的可用渠道。四是基于市场化资本运作手段，推动参保资金保值和增值。对于已经完成农民医疗补偿后的上年度结余参保资金，可以借鉴社保基金运作模式，在充分确保医疗资金安全的情况下，积极运用市场化资本运作手段对结余资金进行增值运作，为后续医疗保障资金的总量增加开辟一条新途径，具体方式可以多样，如在商业银行定期存款或购买风险较低的商业基金等。总之，新型农村合作医疗制度筹资应在确保政府资金和农民个人资金的稳定投入的基础之上，可灵活运用政策引导乡镇企业支持，基于资本运作推动结余资金增值等多种手段，积极拓宽筹资渠道，增加资金筹集总量，提升农民医疗补偿水平。

二、建立动态灵活的资金筹集机制

随着各级政府财政实力的持续增强，以及农民个人经济收入水平的持续提高，可以尝试引入类似商业化保险模式，分别建立政府财政收入、农民经济收入与筹资额度紧密衔接的动态筹资机制。一是根据各地经济发展情况，构建农民经济收入与年度参合费用的匹配模型，确保农民筹资水平与农民个人收入水平成比例，筹资标准能随收入的增长而自动增长。当前总体上，全国农民的个人筹资比例为其经济收入的为1%~2%，但对于特困地区农民来说，由于个人经济收入资金总量少，对筹资标准变化的感知强烈，应该将其浮动区间设在0.9%~1%之间更为合理；对于经济状况相对较好的地区农村，地方政府可以从提高当地农村医疗保障水平出发，适当提高农民个人筹资水平。二是各级政府也应建立财政收入与年度农村医疗保障资金的匹配模型，根据财政收入的增长情况、医疗费用的上涨情况等因素持续提高对新型农村合作医疗保障制度的支持水平。2014年1月至6月全国财政收入增长8.8%,中央政府对农民个人的资金支持2014年较2013年幅度增长了14.29%，基本保持了财政收入与医疗保障资金的合理匹配增长。

三、推动资金筹集层级排序改革

当前，新型农村合作医疗保障制度在筹资层级排序上采取的从低到高的顺序，即农民首先向基层政府缴纳参合费；地方政府根据辖区参合人数和农民筹资总额来安排地方专项医疗保障资金；中央政府根据农民缴费额度和地方政府的专项医疗保障资金额度来确定最终拨付的资金额度。这样以来，非常容易导致农民与政府，以及各级政府内部之间的相互博弈，而且部分地方政府为了套取中央政府的医疗补助资金，故意瞒报、少报农民缴费额和地方专项配套资金额度。因此，需要从根本上改革原来的从低到高的筹资方式，切实改变当前的筹资层级排序。具体改革措施正好从低到高的方式相反，首先中央政府应确定医疗补助总体资金额度，以及各省、自治区和直辖市的资金配额，省、市、县各级政府根据其上级政府提供的农村医疗保障资金配额，进一步细化其自身的专项医保资金的额度，最终由基层政府根据上级财政的医疗保障资金分配到当地的总额度，收缴农民个人需要筹集的医疗保障资金。这样以来，农民与政府的博弈、各级政府之间的博弈就不存在了，也杜绝了地方政府套取中央配套资金的问题。资金筹集是新型农村合作医疗保障制度持续健康发展的关键环节。只有科学合理地设计好筹资机制，才能持续扩大资金的来源，增加合作医疗资金的总量，降低新型农村合作医疗制度的运行风险。建议在强调政府主体责任的前提下，建立与政府财政和农民收入相衔接的动态筹资机制；持续拓展社会化、市场化资金筹集方式，逐步建立从高到低的筹资层级排序机制，消除农民与政府、各级政府之间的博弈。

作者：唐慧萍 单位：湖南涉外经济学院